我是2009年那些因神木医改而涌入神木县的采访者中的一员。而在所有人又一阵风似地离开这个县城的时候，我继续把兴趣停留在了这里。这个奇特的县城有足够多的符号来承载一个宏大中国的故事和母题。我一直深信，只要给予它充分的关注，一定会有极有价值、让人惊喜的发现。
——作者前言
如何杜绝公共资源不受节制地滥用?如何将公共福利的实现纳入一套规范严密的程序之中?在目前医疗系统这个利益环节环环相扣的领域，医院、医生、病人、政策设计者、政府监管者之间的博弈几乎无处不在。2008年3月以来，神木医改在求解这些问题的过程中，一边提供着公平和福利，一边生产着误解和麻烦。
混乱和反击
为了避免病床紧张，原本计划2009年1月1日实施的“免费医疗”政策推迟了3个月——政府在等待县医院的搬迁完成。从2009年3月份起，拥有神木户口的干部职工和城乡居民，只要参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，将享受近乎免费的住院起付线报销制度。
免费医疗的开始还是在神木县引起了短暂的混乱，所有定点医院在片刻平静之后就出现了爆满，以致政策设计者不得不给一家原本在“定点医院”名单之外的民营医院开了绿灯，将它增补吸收进公共医疗体系中。政策执行机构“全民康复医疗办公室”对无序迅速给予了回击。一个拿着别人“合作医疗证”前去看病的冒充者被揪了出来，那个受牵连的不幸家庭将面临着被吊销“医疗证”、免除“免费医疗”福利的严厉惩罚。
“免费医疗政策刚刚推行的前几天，神木县平静异常。”免费医疗政策启动的当天，县卫生局康复医疗办公室主任张波当时去医院调查，竟然没有发现拥挤无序的现象。“是这里医疗供给过剩了，还是我们的调研出了问题?”张波回忆，“这的确是我当时的疑问。”
调研并没有出任何问题。政策设计者预计的高峰在2009年3月底4月初出现了，同时出现的，还有他们不愿意看到的情况：病床满员率高居不下，慢性病挤占病床，急性病则要排队住院，医疗欺诈也出现了。
高峰期，神木就诊人数与去年同比增加30％，“全县医疗资源前三甲的医院：县医院、县二院和电力医院都病床全满，不得不在走道上加了不少病床。”县卫生局长白枝堂说。连规模最小的民营社区医院麟州医院的住院统计表也显示，2009年4月31日，内外科入院数达到107人，超出医院最大容量7人。
县城康复办出具的统计资料则显示，2009年3月份县内医院的门诊量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超过三万，尽管2008年政府投资一亿多元修建了陕北一流的新县医院，已经全力接诊。但是该县所有医院的病床，加起来还不到两千张。
尽管这顿“免费午餐”出于美好初衷，制度设计也极近理想，但与此同时，那些医疗系统的旧问题照样在新制度下沉渣泛起。从郊区农村赶来的患者好几天等不到床位，医院边的旅馆因此生意红火了一阵。一位民营医院的办公室主任说，床位最紧张的时候，县城内最好的一家医院，需要给医生200元的红包才能入院。
而“医患关系”似乎也并未能在1.3亿元的财政埋单后得以缓解和消除：医院人手不够，有的病人等待一天仍不能得到治疗，就把医院的护士当成出气筒，大骂公共服务的质量低劣。更让人不安的是，“免费医疗”实施两个月后，一些欺诈者被发现混迹其中。
政府的反击则更像是一场制度和农民式智慧相结合的运动。
2009年6月2日，在神木县医院，一个8个月大的婴儿被发现病历和医保证不符。 “病历上写的是8个月，但合作医疗证上却是一个四岁半的小孩。后来我们专门去病房看，发现是8个月的婴儿冒用别人的医疗证，这笔费用就不能报销。按规定，出借‘合作医疗证’的小孩一家都要被取消医保资格。”县医院结算处负责人宋平(化名)说。这只是神木医改实行以来发生在医院的几例冒充者之一。
“康复办”需要弥补这一漏洞并强化免费医疗系统上的安全程序。 “结算处”是通向免费医疗的第一道关卡，也是各个医院进行身份控制、费用控制的第一道防线。办理出院费用结算的病人或家属，需要携带一套厚达几十页的病历、合作医疗证、户口本、身份证，接受结算处的第一道审核。
按照不断修订的《神木县免费医疗实施办法》，医院对查证是否冒充参保人员负有责任。其监管奖惩一章的第一条就是：“身份证件审查不严，将外籍人员列入全民免费医疗范围的”医院，将给予通报批评，情节严重则取消定点资格。
第二道防线是驻扎在各个定点医院的合作医疗办公室干部。详细审核住院病人的病历是这些政府干部每天的新工作。“住院时间比较长的病人是查看重点。”县合作医疗办公室干部张艳芬分管县医院的审查工作，她每天需要审核的资料包括每个病人的黄色牛皮纸病历袋里的所有资料。
“诊断证明、住院病历、长期医嘱单、户口、合作医疗证复印件、医保基金缴费证明、病人住院费用清单，这些全都要看，”张艳芬回忆道，“全部核对，才能排除作假可能。” “审核的重点是住院病历和长期医嘱单。前者有医生用两页篇幅详尽写明的病人的症状，需要住院的理由，后者则标明了病人住院每一天的医护注意事项和用药量。审核员们的专业都是临床医学，这保证他们能从一套病历繁杂琐碎的医嘱中看出端倪。”
张艳芬只是神木为此次免费医疗政策派驻在医院的众多干部之一，神木县康复办在每个定点医院都安排了两个以上的核查人员。这个在某些制度架构上全面复制西方国家免费医疗模式的“神木模式”一旦发现设计漏洞，仍然要采取这里人最拿手的群策群防的人海战术去弥补，在监管上面，神木“免费医疗”耗费了极为庞大的人力成本。
相比之下，民营医院麟州医院的自查办法更像是“土法炼钢”。这家入选“定点医院”的办公室主任杜民建说，每天医院办公室的一位工作人员会根据当天的入院登记表，去病床前核对每一个新入院的病人与其医保证上的资料相片是否相符，并听其口音是否是神木县人，每通过一个就在名字前画一个小圆圈。
“康复办”是这一流程上最终的把关者。他们负责抽查所有审核过的病历，有时候，张波也会亲自参与。县卫生局康复医疗办公张波回忆起他从一份病历中看出医生乱用抗生素的经历：“那是个年轻医生，他解释说病人吃药后会产生强烈胃酸，抗生素是为了中和胃酸。这是瞎讲！我懂医，该不该用这种药，他们瞒不了我。”
针对困扰他们很久的“慢性病”挤占病房资源问题，一种被称为“门诊定额报销制度”的制度在实践中被发明出来。
“这种制度参考了一些东北和南方城市的做法，在此基础上加以改进。”张波介绍说， “康复办”出面组织专家评审团，测算出各类慢性病每天普通药品的服药量，比如高血压，一天的用药金额大概为10元，一个月为300元，一年需要的普通药品总量为3600元。
“医院收到高血压、糖尿病慢性病患者后，可向合疗办提出申请，申请累积到十几二十份的时候，由康复办出面，召集专家评审组开会，审核这些申请病人的病历资料，确定是否属于需要长期用药的慢性病。如果通过审核，这些病人可以持医保证，每年年底去合疗办领取3600块的长期服药补助，实现在家治疗。”
就在“看热闹”的人把注意力越来越多地投向这个县城时，神木病床供不应求的状况到2009年4月中旬已经奇迹般地得到缓解了。麟州医院的入院统计表显示，到2009年5月31日，麟州医院的住院人数下降为60人，仅为高峰期的一半。“康复办”的反击初见成效，而卫生局局长白枝堂将其分析为一个自然消减的过程：“一个多月的时间基本释放了这个县城边远地区农民长期积压的住院需求，一部分只是想享受免费医疗这个‘便宜’的市民也发现并不是没有成本的免费午餐，400块起付线已经超出了很多感冒发烧等常见小病的费用上限。”
超标和惩罚
“大药方”是监管者要警惕的重点之一，因为要防止公共资源流入私人腰包。自2009年3月1日以来，每天各定点医院的简报统计都要送到张波的办公桌上。“我主要看两个指标：一是剩余病床数，一是报销金额。”张波说。
尽管神木并不差钱，但是否能杜绝公共资源不受节制地被滥用，仍是判断这项免费医疗制度成败的重要依据。
经费控制是平衡医院、医生和政府三者利益的关键。“成都代表团内一位干部告诉我，成都市城乡居民共有1200万人，如果实行全民免费，初步测算市政府需要为此支付20亿元，”张波说，“这远远赶不上我们。”他的设计方案为神木居民的免费医疗标准设置为每人400元，这是一个远远超过国家平均水准的补助金额。按新医改的补助要求，到2010年，每个国民的医疗补助是120块钱。但在一个以营利为目的的民营医院占绝对多数的城市里，如何控制费用看起来需要很多智慧。
神木县的控制方法是定额制，每项定额的枷锁都套在医生的手上。按照《神木县全民免费医疗实施办法》中的细则规定：为防止“以药养医”，规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10％，超出部分由开药医生埋单。为防止“小病大养”，规定患者平均每人每日的总费用控制在400元以内，人均总住院费用不超过4000元，总住院天数一般不得超过12天。为防止医生滥开检查单，规定机器检查的阳性率不得低于75％。 “就是说，医生给患者开CT单，如果结果老是正常，正常，就要受到调查。”张波说。
神木还规定了30种常见病的报销定额。“比如自然分娩一个孩子900元，摘除肾结石3800元，阑尾炎一律按2200元报销。”张波说，“这些标准都是由熟悉该病种的专家测算出来的费用，全陕西省执行一个标准。”单病种定额报销制一部分也来自张波对考察过的西欧发达国家的借鉴，“国外实行免费医疗，定额的单病种已经达到几百种。”
在2009年6月2日神木召开的关于继续推行免费医疗的协调大会上，“康复办”对之前免费医疗中出现的问题进行了公布。在会上，各医院的费用控制成了主要被讨论的议题。政府统一掌控神木所有医疗资源，平均分配，却并没有取消医院之间事实上存在的差异，这样一来，病源充裕甚至紧张的大医院不仅没有更明显的收入增加，相反会为控制费用增加巨大的额外成本。这在一定程度上鼓励了大医院的放任自流，一个奇怪的现象出现了：神木县医疗条件越好的医院超标越多，条件差的医院医疗费用反而控制得较好。
大兴医院因为达不到人均住院费不超过4000元的标准，在费用超标排行榜上名列第一。尾随其后的是县医院，这家神木县唯一的公立医院，在2009年4月份的费用考核中也超标了，每人每天住院总费用接近600元，比限额高出200元。
协调大会上的最差排名仅仅是一次口头训诫。按照县政府会后新下发的文件，2009年6月开始即将生效的惩罚措施是：费用超标前三位的医院，将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。罚金的来源是医院每月向康复办报销医药费时，将有10％作为风险金扣留在康复办，待到年终，统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金。屡教不改者则暂停或取消其定点资格。
仅仅罚款并不足以对每年赢利分红为20％的医院造成威慑，控制条款的约束力更多来源于此前的差额定点。如果有医院长期在医疗服务和经费控制上违规，就将面临被踢出定点队伍的惩罚。在这个人口五十多万(外来人口约有十五万)却有10家医院和一百多家小诊所，医疗市场竞争激烈的县城，控制住病源的流向无疑把握了医院的命脉。
另一方面，用医生去限制医生，这本身是“定额制”的硬伤。为了控制费用，县医院在被政府警告后将每日住院费用的定额降到了每天每人200块。 “我们是唯一一家公立医院，要更严格要求自己。”县医院办公室主任解释说。县医院有医生向外抱怨时说，费用控制太严苛，他们要考虑减少病人了，因为他们的收入从病人增加中得不到任何体现。
“定额制”的一刀切在有些地方还显得过于粗放，它限制了“恶意”，有时也伤害到了“良民”。此次费用超标第一的大兴医院院长李增厚说，神木的各家医院都有自己的强项和侧重点，大兴医院以内外科为主，开展的主要是手术、化疗等收费较高的业务。 “这类病人平均费用都在5000元以上，而县二院是从妇幼保健院改制，以妇产、儿科病人居多，全县一年6000名婴儿出生，一半都在二院。现在统一规定人均住院费用不超过4000元。如果按同样的指标，那边生一个孩子的费用只需要900块，它们要多占有多少指标。而我这边一个化疗病人的费用就上万，在经济上太吃亏了。”李增厚说，“公平政策在医院之间产生了不公平。”
对于种种问题，张波回应说，神木县的管理者也知道，免费医疗政策有很多需要修改之处，“我一开始根本没想到有这么大影响，很多调研的资料都是用手写的，根本没有形成体系”。一个现代制度，因为地方经济发展猛然加速，而提前诞生在这样一个偏远的西部小县城中，在张波看来，“肯定会有问题，没有问题才是怪事”。 2009年，神木一直在被外界观看和打扰着，这个城市还没来得及安静下来。
（摘自《在神木，做个幸福的中国人》，凤凰出版社2011年8月版，定价：29.80元）
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