英国国民健康服务制度的前奏

    关于英国国民保健制度的根源，最早可以追溯到都铎时期。1572年，都铎政府通过了强制征收济贫税的条例，规定每一教区须对贫民负责，任何须由济贫税负担的人可以被遣送回原籍。1601年，伊丽莎白女王通过《济贫法》，将此惯例以法令的形式固定下来。由官方划出一条贫困救济线，为失业者提供工作，对老年人、患病者和孤儿予以收容，确立了政府在贫困、失业以及疾病方面的责任，标志着英国社会政策的诞生。虽然该济贫法并没有特别重视医疗卫生问题，但是政府的责任意识已经为未来社会保障制度的建立埋下了种子。

    到了19世纪，随着工业革命的完成，英国经济取得了巨大发展，与此同时也引发了诸多社会问题，如贫穷、失业、疾病、住房等，一些经济学家和社会学家如马尔萨斯、边沁等要求对济贫法制度进行改革，停止对贫困者实施济贫院外救济，主张建立各种济贫院，申请救济者必须进入济贫院才可以得到救济。他们还建议尽可能降低济贫院的条件和院内救济的标准，促使那些有工作能力的人依靠自己的劳动摆脱贫困。1834年，英国政府颁布新济贫法，实行严格的济贫院内救济。

    在新济贫法时代，人们遭遇疾病或死亡等不幸时，接受的健康保障措施可以分为政府性与非政府性两种。所谓政府性健康措施，指的是根据济贫制度，对患病者所提供的健康救济和医疗服务，还有国家颁布一些健康卫生方面的法令；所谓非政府性健康措施，指的是工人互助性组织为其成员提供的健康救济以及慈善组织所提供的健康服务。

    工人互助性组织提供的健康救济主要来自于工会和友谊会。这两种组织都是通过会员缴纳的会费建立疾病救济金，在工人患病、伤残甚至死亡时对工人提供救济。虽然参加健康救济的工人数显著增加，但工人互助性组织在提供健康救济方面，仍然存在着很多不足之处。例如，许多友谊会将妇女和儿童排除在外；他们也不喜欢为慢性疾病患者提供服务；如果患者病情加重，医生可能会中止救济计划，因此绝大多数最需要救助的人，只能依靠慈善组织以及济贫医院。

    英国的慈善事业一直比较发达，慈善组织在提供健康救济及医疗服务方面也发挥了重要作用，其主要表现形式是民间自愿捐资修建的志愿医院。从1860年至1899年，有164家志愿医院建立于英国乡村、小镇或者城市郊区，每家医院的病床数量为4-42张不等。志愿医院还诊治大量门诊病人。1871年，仅伦敦的16家志愿医院就诊治了至少55万门诊病人。不过，进入志愿医院有很多限制。志愿医院对病人的身份、住院时间做出了详细规定，在收治病人时坚持严格的道德品行原则，将其认为不值得救治和提供医疗服务的病人拒之门外。此外，志愿医院收费较高，一般病人无力支付，而且志愿医院的管理具有很强的地域性和独立性，在经济较发达或者人口较稠密的地区更能发挥其救济的作用；由于管理不善，资金来源不稳定，志愿医院在19世纪后期也面临着财政危机，进而影响其在健康卫生方面所发挥的作用。

    无论是工人互助性组织，还是志愿医院，在提供健康救济方面所发挥的作用都是有限的，济贫法制度下的济贫医院在一定程度上则弥补了这种缺陷。济贫医院开创了一个重要的先例即当穷人生病的时候，有权获得院内护理，越来越多的贫苦病人被安置在济贫院病房或者各类济贫医院。为了降低济贫支出，各教区在医疗人员数量、医疗人员工资、医疗设备配置、医药供应、济贫医院床位乃至就诊人员的个人品行方面都做出严格限制。济贫院内的医疗救助并不会根据疾病种类不同而进行分类，急性病、孕妇、肺结核以及精神病人经常共处一室。而且，《济贫法》给予的救济对于接受者来说始终是一个耻辱，任何接受救济的人都要被剥夺选举权。

    在健康立法方面，从19世纪中叶开始，英国政府便开始制定健康卫生方面的法令。根据查德威克1842年提出的《关于大不列颠劳动人口卫生状况的报告》，英国议会于1848年通过了《公共卫生法》，并设立了中央卫生部，表明国家对公共卫生的政策干预。1871年《地方政府法案》通过，地方政府事务部成立，下设济贫法委员会和枢密院医疗部。1872年颁布的《公共卫生法》把全国划分为不同的健康区，每个区建立一个卫生局，每个卫生局有一名医疗官和一名卫生检察官，这样便建立了一套从中央到地方的卫生与健康机构。1875年英国政府颁布新的《公共卫生法》，授权地方政府通过政府财政建立自己的医院，巩固了公共卫生的地方管理机制。与此同时，政府还颁布一些住房方面的法令，试图通过居住环境的改善，达到促进健康的目的。为了使更多的贫困病人能及时得到医疗帮助，1885年政府颁布《医疗救济法》，规定不能因为病人进入济贫医院就医而视其为接受救济者，也不能因此剥夺这些人的公民权。

    无论是工人互助性组织或者志愿医院实行的非政府性救济措施，还是济贫医院或者政府立法，都在一定程度上保障公民生病时可以获得医疗照顾，但是以惩罚为基础、以牺牲人格尊严为代价的救济理念，受到人们的痛恨，最关键的是人们的健康状况并未得到根本改善，因此政府进一步加深对医疗保障的重视，新的健康保障制度在英国开始出现。

    19世纪末20世纪初，英国自由党的新一代领导人对由于经济因素产生的社会问题表示高度关注，提出建立有效的社会保障体系，因而在1906年的大选中获得成功。自由党上台之后，通过了《劳资争端法案》、新的教育条例、养老金条例和《国民保险法》（包括失业保险和健康保险，第一部分是《国民健康保险法》）。促使自由党制定这一《国民健康保险法》，也与以下因素紧密相关：

    第一，布尔战争是最直接的导火线。在布尔战争中，世界一流大国英国耗费了三年的时间和精力对付弱小的布尔人。根据调查，1899年至1900年7月间，在曼彻斯特报名当兵的11000人中，有8000人身体不适合扛枪和不能忍受艰苦的训练，在曼彻斯特工业区自愿参军的人中2/3以上不合格。这种状况在社会各界引起了强烈反响，人们纷纷要求对此做出调查和解释。1903年，政府组织一个关于体质下降问题的调查委员会。委员会调查了许多大城市，结果证实了健康水准之低令人震惊。同时提出很多改进措施，如严格控制牛奶等食品分发，改善工作环境等。英国学者蒂特马斯认为，由于此次战争，而不是人类历史上任何一场著名的战役，引发个人卫生运动，并最终促进1948年国民健康服务体系的建立。

    第二，从帝国竞争的角度来看，英国需要建立一种卫生保健制度，改善国民身体素质，进而巩固英帝国。德国在第二次工业革命之后，经济军事实力迅猛发展，也开始积极的海外扩张活动，成为英国当时最强劲的竞争对手。1908年，时任英国财政大臣劳合·乔治亲自访问了实行健康保险多年的德国，目睹了德国人健康水平不断提高的事实，劳合·乔治对此状况感到十分不安，这促使他下定决心要在英国实行一个内涵更加广泛的健康保险法案。

    经过劳合·乔治的不懈努力和坚持，1911年12月16日，议会最终通过了《国民健康保险法》。受保范围是16岁至70岁的体力劳动者和年薪不超过160英镑的职员。关于健康保险费用，法令规定按不同比例由雇主、职工和国家分担：健康保险费的九分之七（如果是女工则为四分之三）由雇主和雇工缴纳，余下的部分由政府拨款；每个男工每周缴纳4便士，女工每周缴纳3便士，雇主每周为每名雇工缴纳3便士，政府每周为每名工人拨付2便士。每天工资低于2先令的21岁以上雇工的保险费中，雇工个人应承担的部分由政府拨付。雇主不仅要为雇工缴纳他所要付的保险费，而且不能从雇工的工资中扣除这笔费用。被保险人年龄达到70岁，便不再需要缴纳健康保险费。被保险人在患病期间，每名男工每周可领取10先令的保险金，女工可领取7先令6便士；工人残废不能工作时，不论男女每周都可领取5先令，女工在产期每周可领取30先令。被保险人达到70岁时，即无权领取疾病津贴和伤残津贴。任何暂时或永久居住在英国以外的居民也没有资格领取健康保险金。关于健康保险津贴的管理，法令规定：如果被保险人属于某一“被批准的团体”的成员，疾病、伤残以及产妇津贴由“被批准的团体”管理；在其他情况下则由保险委员会管理。

    1911年的国民健康保险制度不同于济贫制度下的健康救济，被保险人不必求助于带有惩罚性和侮辱性的《济贫法》，也不用失去一些重要的公民权利，只要依法缴纳一定费用，便可以享受相应的健康保障权利。这种依靠国家力量解决社会问题的制度，标志着一种区别于传统济贫制度的新型健康保障体系在英国的初步建立，从此英国健康卫生改革的趋势不可逆转。经过二战期间《贝弗里奇报告》的发表以及战时联合政府发布的关于健康服务的白皮书，1945年7月艾德礼领导的工党政府上台后，兑现了其在大选宣言中提出的福利国家的构想。《国民健康服务法》于1946年由议会通过，1948年7月5日起正式执行，英国人的国民健康服务制度（National Health Service，简写为NHS）自此形成。

    （作者：周晓菲，系本报编辑）