告别病历“流浪”

    如果你有过住院经历，那你一定对一系列检查检验报告单、手术知情同意书、手术记录、护理记录、出院小结等电子记录毫不陌生。这些都属于电子病历的范畴，是病历档案的重要组成部分。

    2024年国民经济和社会发展统计公报显示，全年总诊疗人次101.1亿，产生病历数量之大、内容之多、类型之复杂可想而知。如何使病历可追溯、可监管、可利用，是患者、医生、医院、监管部门的共同关注。《电子病历版式文档技术要求》国家标准（OFD-H）的研制便立足于此。

    OFD（Open Fixed-layout Document），是我国自主可控的版式文档格式标准。版式文档，顾名思义，即版面呈现效果固定的电子文档，其显示效果与软硬件平台相独立。我们最为熟知、应用最广泛的版式文档格式就是PDF。而OFD，便被称为“中国的PDF”。2016年，OFD国家标准正式发布。此次OFD-H的研制，旨在OFD通用版标准基础上研制出适应卫生健康行业特殊性的子标准。去年11月，中国医学科学院阜外医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、南京鼓楼医院3家医院正式启动试点。

    卫生健康行业积极拥抱OFD

    南京鼓楼医院党委副书记、医学影像中心主任张冰每提及10多年前医院更换PACS（影像归档和通信系统），原系统影像资料陷入“沉睡”，就止不住心痛。

    作为一家始终居于国家三级公立医院绩效考核第一梯队的综合性三甲医院，强劲的实力使其成为区域内患者就诊的首选之一。拿医学影像检查来说，每年服务患者超百万人次，所积累的影像资料是临床和科研的巨大宝库。

    “更换系统后，不是资料不复存在，而是无法检索。就像衣柜内衣服只有一格格排列整齐，才方便找到想穿的那件。暴露出来的问题，是医疗数据难以脱离原有特定信息系统实现长期可利用。”张冰解释道。

    该院不是个例。据《2023年度医疗信息化供应商满意度调查研究》，参与调研的2283家医疗机构填报了3934家供应商信息，涉及临床医疗、护理、检查检验、手术期及围术期管理等诸多核心诊疗场景。一旦供应商无力更新维护，医疗机构将蒙受难以估计的资源损失。现实情况是，一个系统的生命周期普遍为7~10年。

    被厂商“卡脖子”，是医疗机构的一大痛点。

    为何不自主研发？人才与投入不足，是长期制约医疗信息化发展的瓶颈问题。缺口有多大？据卫健委医院管理研究所统计，2024年，全国三级医院信息部门平均人数仅15.11人，年信息化投入占医院营收比例不到1%。而国外大型医疗集团，往往有上千人的信息化团队，经费投入占比3%以上。

    虽然受客观条件所限，暂不能实现自主研发，但有无替代路径？有没有可能在文件脱离原有运行环境、原有数据库和应用的情况下，仍能实现数据可阅读、可理解、可利用？OFD文档与数据一体的特性，便为破解这个“卡脖子”难题提供了方案。

    更让人期待的是，OFD-H作为行业标准，对底层数据标准的规范能够“倒逼”供应商，使他们在研发时依托相同的基础底座。如此一来，系统更换不再意味着推倒重来，而只需更新迭代。

    OFD-H有何独特之处

    2009年，原卫生部启动以医院管理和电子病历为核心的医院信息化建设。这一年，被称为“电子病历元年”。16年来，无论这一工作如何推进，电子病历始终居于中心位置。

    如何理解“以电子病历为核心”？从对以下两个问题的回答中，可以看得很清楚：对一家医疗机构而言，为何信息化建设一定要以电子病历为核心，而不以财务、人力资源、物资等系统为核心？在卫生健康行业的各类数据中，为何要坚定不移地以诊疗数据为核心，而不以居民健康数据、公共卫生数据等为核心？

    回答这些问题，要回到电子病历管理的根本追求——人民健康上来。作为诊疗全过程最真实、最全面、最立体的记录，电子病历记录的是病情，关怀的是健康，保障的是诊疗质量。

    当前，电子病历管理还存在以下痛点。

    内容复杂，类型多样。根据卫健委的梳理，仅病历文书内容就达53类，包括门（急）诊病历、中西药处方、高值耗材使用记录等。此外，还有影像胶片、手术录像、实物等类型。拿眼科手术来说，取出就诊者眼中异物后，需将之存档。这仅是眼科，口腔科、妇产科、骨科等专科形成的病历内容又各不相同。特别是对医生来说，如果能够将各种不同类型、内容的诊疗记录贯通起来，一“件”显示，对更加全面立体掌握患者情况有着直接帮助。

    系统孤岛林立，互联互通难。从急诊到门诊、从入院到手术、从检查检验到诊断用药等各环节产生的记录，散见于不同系统，即便处于同一系统，也居于不同模块之下。这仅是院内联通的难度。如果想更好为患者减负，实现我国3.9万个医院、104万个基层医疗卫生机构、9217个专业公共卫生机构的诊疗数据互联互通，难度可想而知。

    事涉患者隐私，安全风险高。有研究机构发布，2023年国内医疗卫生行业泄露数据多达90252.9万条，涉及众多敏感个人信息和商业机密。加强数据安全和隐私保护刻不容缓。

    电子病历管理的复杂性和安全性要求，决定了不能简单套用其他领域电子文件归档与管理方式，OFD-H的制定正当其时。其核心思路可概括为“文件即接口”。

    “文件即接口”改变了什么

    如果说一家医院如同一座岛屿，那么患者携带病历去就诊，就好似通过“游泳”上岛。近10年，各医院努力做的是在不同岛屿间“架桥”，即进行系统对接。但由于各医院的数据采集框架、信息系统配置通常源于不同厂商，导致信息标准、数据格式、数据描述等方式不一致，“架桥”成本颇高。

    “医疗机构需要协同的信息系统很多。”中国电子技术标准化研究院技术总监陈亚军认为，传统接口对接的方式带来的是系统的大拆大建，要付出巨大的协调成本。一旦发生信息安全事件，更是毁灭性打击，“桥”直接断掉。

    如果换成“轮渡”呢？在岛屿边界处建设一座“码头”，船在不同岛屿间开行。这正是以OFD文件为纽带的联通方式的精髓。如此一来，不仅能够腾出更多精力专注于岛屿建设本身，在多船并行的时候优势更明显，而且继续往下深入探索，可朝“索引”“导航”的方向努力。

    从“游泳”“架桥”到“轮渡”，正是3家试点医院努力的方向。它们不仅尝试院间共享检查检验报告，还从单体医院向区域延伸。瑞金医院便与上海市黄浦区卫健委合作，推进其与社区医院及二级医疗机构间基于OFD-H的医疗数据交换共享。

    “轮渡”何以实现？有着底层逻辑：不仅是交换信息，更是交换信任。

    陈亚军举例，如果我们拿着在A医院的检验单给B医院的医生看，在单子上没有A医院的医师签字和医院盖章的情况下，B医院可能相信吗？看似传递的是信息，实质是信息之上的承诺和信任。这需要技术和标准的支持。

    OFD-H制定过程中，元数据标准化是重中之重。拿寄信作比，信写好后，要经由快递员送到对方手中，这可以通过系统对接或OFD交换的方式实现。但送达后，对方拆开一看，西班牙语，读不懂，那跟没送达没有区别。

    其中有大量细致工作要做。阜外医院信息中心主任袁靖举例说，单说最基本的“姓名”这个字段，就可能出现有的用首字母“XM”，有的用英文“Name”的情形，虽然对应的内容完全一样，但因为不统一，数据便无法对接。目前，研制工作正在抓紧解决语义层面的问题，特别是大量医学专业术语的标准化，才能确保标准落地可用。

    不可回避的是，尽管OFD提供了如此有创造力的解题方案，但PDF有着不容忽视的先发优势，对绝大部分医疗机构而言，仍是最为主要的版式文档格式。OFD若想达到后者的普及度，仍有很长的路要走。

    （《中国档案报》7.17 郑艳方）