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小倪37岁，两年前开始练习拳击。一个月前，小倪左眼眶被对手击中眼冒金星，肿了好几天才恢复。此后，小倪总是感觉头痛乏力，每天昏昏沉沉，时不时觉得恶心，而且右脚不听使唤，走路都有点歪斜。他觉得出现这些问题是因为这一周太忙碌，睡眠休息不好引起的，但周末睡了一天，症状反而更严重了。在家人的坚持下，他来到神经外科急诊就诊，通过头部CT检查发现是脑出血了。
一个半月前，35岁的小袁骑电动车过弯时，由于路滑，他连人带车摔了出去，虽然戴着头盔，但猛烈的撞击让他大脑瞬间一片空白，好几分钟后才缓过神。小袁身上有好几处擦伤，伴有阵阵眩晕和恶心，他踉踉跄跄地回了家，过了几天，头晕不适才慢慢好转。半个月前，小袁开始觉得每天都很累，早上睡不醒，整个人反应都变差了。前几天觉得右手使不上力气，购物袋都提不动，这两天右手拿筷子也费力。他赶紧到医院就诊，经过神经外科检查发现了脑出血。
这两名患者最终都被确诊为慢性硬膜下血肿，是脑出血的一种。
慢性硬膜下血肿是指在外伤三周以上逐渐形成的位于硬脑膜和蛛网膜之间的具有包膜的血肿。在脑部受伤时，脑表面毛细血管损伤导致少量出血，血液和脑脊液积聚于硬膜下腔和蛛网膜之间，引起局部炎性反应形成血肿壁，伴随着血肿壁上毛细血管增生、血管内皮细胞受损、通透性增高，导致周围脑脊液循环中的物质不断渗入，使得血肿逐渐从少量血块慢慢液化增多，变成稠厚的血肿积聚在脑表面。这个过程通常在外伤后两至三周后逐步产生，最终形成压迫症状。
小倪和小袁受伤时均在受力侧的脑表面形成小的出血。这样的撞击导致早期出血量不大，仅有头晕头痛表现，之后症状消失，待三至六周后，血肿逐步增大造成慢性颅高压，压迫脑实质以及手脚运动区域，这才产生了相应症状。
较之年轻人群，慢性硬膜下血肿更常见于老年人。尤其是长期服用阿司匹林等抗血小板药物者，部分患者即使没有外伤史也会产生自发性出血。因此，早发现、早治疗尤为重要。
慢性硬膜下血肿发病隐匿、进展缓慢，早期如果没有外伤史，可以出现无症状期。当血肿增大出现颅高压的时候，就会出现持续性头痛、头晕，浑身乏力嗜睡，更严重一些会表现为反应迟钝、言语混乱、单侧手脚无力、不能持物、行走不稳，甚至昏迷不醒。
头颅CT检查可明确诊断慢性硬膜下血肿。如果头部有明确外伤，而且撞击比较强烈的话，建议及时进行头颅CT检查，如果检查结果没问题，也要在受伤后的一个月内关注有没有逐渐加重的头痛、乏力、肢体无力等症状，以免贻误病情。
治疗慢性硬膜下血肿要停用各种导致出血或影响凝血功能的药物；如果血肿量较少，症状轻微，可以选择药物保守治疗；如果症状比较明显，或CT提示血肿很大，抑或保守治疗效果不好，就需要神经外科手术干预了。手术后，大部分病人的症状马上就会有明显改善。出院后，绝大部分患者可以治愈，不会遗留并发症。
（作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科医生杨文磊、卫永旭）
（《文汇报》11.13）
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