打击欺诈骗保须发挥大数据威力

    近日，国家医保局通报，今年6—7月，该部门会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据进行了筛查，根据可疑线索指向，初步发现5家医院涉嫌欺诈骗保问题。

    与过去打击欺诈骗保主要靠群众举报、飞行检查、在日常监督中发现线索等不同，这次行动运用了大数据模型，并根据模型指向来办案。也就是说，大数据模型成为这次打击欺诈骗保的“开路先锋”，而人工核查等传统方式成为辅助手段。

    当前一些欺诈骗保行为十分掩蔽，在信息碎片化时代，人为发现这类行为的难度较大。在这方面，医疗大数据可以发挥越来越重要的作用。将电子处方和电子病历进行智能对比，可以发现医生在住院病历上对处方用药没有进行分析，或者进行了遮掩，不符合诊疗逻辑的行为就会浮出水面。全面普及电子处方流转平台，并确保医院的处方都要经过这一平台流转，则能将患者在医院和药店之间的所有用药都一并纳入监管，患者很难钻信息不通的空子欺诈骗保。

    这5家医院欺诈骗保的一些做法，很难通过传统的监督方式发现线索。比如无资质人员通过模板编写病历并伪造医师签名，病历内容相似度90%以上，这是人工较难发现的，但智能模型反而容易做到。伪造CT、X射线影像报告、串换收费、重复收费、进销存不符等欺诈行为虽然可将相关账册做得天衣无缝，却无法对所有医疗电子信息进行修改。只要大数据模式将医疗电子数据信息尽量纳入，总结规律、形成模型，并拿模型与实际信息进行比对，再隐蔽的欺诈骗保行为都会浮出水面。

    这次执法创新具有很强的示范意义，也意味着“大数据模型+人工核查”模式已经基本成型，有望进入全面推广阶段。无论是医疗机构还是个人，都应该对这种新的监督模式心存敬畏，更加珍惜每一分“救命钱”，确保每一次医疗行为都经得起质疑。

    （《北京青年报》8.19 秋实）