近段时间，一些基层医疗机构遭遇“用药荒”。例如有媒体报道，大医院医生在基层帮扶时，发现不少高血压患者只能使用20世纪60年代的复方利血平，没有其他更加对症的药物可选，专家不得不将病人带到大医院开药。也有专业人士反映，基层医疗机构用药面临诸多限制，能够配备的常用药种类不多，阻碍诊疗服务有效开展，由此降低了患者对基层医疗机构的认可度。那么如何解释这些现象背后的逻辑呢？
过去一些基层医疗机构用药管理混乱，因此不同部门先后出台政策加以整治。从政策分析的角度，基层医疗机构用药行为受到三大因素塑造：一是基本药物目录，二是医保药品目录，三是招标采购工作。
首先，卫生行政部门对基层、二级、三级医疗机构基本药物品种数量占比有明确要求，分别为不低于90%、80%和60%，政策留给基层选择非基本药物的空间十分有限。其次，医保部门出于控费目标和防范大处方行为，对不同级别医疗机构使用医保药品的权限、额度和适应症都有严格限制，否则不予报销。例如2020年新版医保目录中72个中成药就有患者和适应症限制，同时40个中药注射剂只允许二级以上医疗机构使用。此外，省级药品招标采购对医疗机构有完成用量的考核，后者会充分考虑自身特征提出需求，例如根据本院优势科室情况，采购向日常用量大的药品倾斜，小众类药品往往难以顾及。
上述政策汇集到一起，基层自主用药空间就所剩无几。如同居家做菜，家人有的要求少盐、少糖、少油，有人提出低脂、低热量、低碳水，听起来都有道理，但合到一起限制了自由发挥，饭菜不容易可口美味。由此，基层“用药荒”的成因既不是药企供给短缺，也不是患者需求不足，而是多头政策设计挤兑了基层医疗机构用药自主性。
“用药荒”的负面效应十分明显。其一是基层缺少对症药品，可能将患者重新推往大医院。其二，有些创新药既不属于基本药物也未被纳入医保目录，同时还贵，医院生怕用不完，采购动力不足。其三，不同层级医疗机构用药目录难以衔接，加剧基层医患矛盾紧张。
针对上述问题，有专家建议，依托“三医联动”机制，将基本药物、医保药物做区分，逐步赋权基层医生更加灵活地开具处方。例如宁夏允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心使用医保限用目录药品，尽管不能报销，但这有利于方便患者就医。
（《光明日报》4.6 胡颖廉）
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