刘文一直想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保,但每个医生都告诉他“医院没进这个药”。
他不知道,2018年全国共10.27亿人参加居民医保,部分地区的财政补贴能力也正在逼近天花板,医保控费成为一种必要的手段。
这就像天平的两端,一端是一个年轻人最后的7年半生命,一端是可以拯救更多人的150万元医保基金,如何判断哪一端更重?
靶向药带来革命性变化
刘文知道,自己的日子不多了。失去药物的控制后,他身体里的癌细胞从肺部,快速蔓延到骨骼、脑膜。断药前,刘文只需要每天口服1片靶向药,那些已经转移的肿瘤就很快消失不见。
就像硬币的两面,靶向药的一面是“特效”,另一面则是昂贵。每月动辄上万元,甚至10万元的药费,让患者和家属真切体会到了“生命的价格”。
刘文眼看药瓶就要见底,好消息及时到来:去年10月,17种靶向药物纳入国家医保乙类目录。报销后刘文每月只需要自付2000元左右的药费,希望重燃。
虽然药已经进了医保,但在他所处的中部某地级市,所有的医院都开不出他急需的三代药。没有报销,他负担不起每盒超过1.5万元的天价,只能停药。
不同于化疗作用于全身的机制,靶向治疗更像精确制导的生物武器,能够准确找到癌细胞,使肿瘤特异性死亡,不会伤及周围正常的组织细胞。
有着25年临床经验的呼吸科医生黄方第感叹,他见过太多癌症晚期的患者经历“确诊、化疗、死亡”的三部曲,靶向药出现后,很多患者都能明显延长生存期,甚至重返生活。
“靶向药不能彻底消灭癌细胞,但它能抑制癌细胞生长,让病人实现‘带瘤生存’。”何明告诉记者,他是东北一家三甲医院的肿瘤科大夫,时常见识到靶向药的“神奇”。
乳腺癌救命药“赫赛汀”在进医保前价格是每支2.5万元,谈判后价格降到7600元。假如按70%的比例报销,患者每支只需要自付2280元。
癌症患者等到了政策福利,但另一个现实问题随即出现:进医保后价格仍然不菲的靶向药,无疑会增大各地医保基金的压力。对不少医保基金本就紧张的地区来说,这更像是一场医保支付能力的极限测试。
因医保控费很难开到药
刘文不知道,地方的医保基金每年都会划出总额控制范围,然后统筹使用。
郭杰所在的地级市是个典型的农业地区,大多数人参加的都是居民医保。再加上缺少工业,政府财政收入也相对有限,医保控费就比较严格。
“医保局压医院,医院压科室,科室压医生。”郭杰说,“压到最后的结果就是,高价药少开,甚至不开。”何明也告诉记者,因为超过医保控费标准,“整个科室被罚奖金是常有的事”。
来自不同地区的多名医生和患者向记者表示,春节过后大部分抗癌药开药、报销“都没太大问题”,但也有部分患者称自己正在经历和刘文类似的遭遇。
一位华北某市的癌症患者家属告诉记者,今年4月,因为自己所在的城市没有靶向药,她只能去省会的医院找医生开药。到了省城医院后,只要提到开靶向药,那些曾经给她老伴看过病的大夫就“马上变脸”。第一个大夫告诉她“谁让你吃的药谁给你开”,她找到“让吃药”的大夫后,又被告知“谁给你看的病找谁去”。“一说开药,他们的态度马上就变,说会扣工资。”
在一项有效问卷里,有人反映“当地医院规定,只有放化疗无效的病人才能报销靶向药”,有人说“药店买药一律不报销”,最常见的是要求“患者必须住院才能开药”。
保大病也是医保的应有之义
“用200个人的看病钱给一个人吃靶向药,公平吗?”有网友在一篇文章下留言。
郭杰给记者算了一笔账,“泰瑞沙”医保谈判后的价格是每盒1.5万元,新农合的保费是每人每年220元。在他所在的省份,医保基金一年需要为一位服用“泰瑞沙”的患者支付大约10万元,相当于花了454个新农合参保人的保费。
他每天都能在医院看到,尿毒症患者每周都要透析,糖尿病患者需要定期注射胰岛素,还有很多患者的疾病可以治愈,“占小部分的肿瘤患者可能会挤占他们的医疗空间”。
从国家层面来说,把数十种靶向药列入国家基本医疗保险药品目录乙类范围,已经明确了靶向治疗的“基本”定位。况且,保险本身就是个共济制度,具备分散风险的能力,意味着参保人众多而大病发生不多,保大病也是医保的应有之义。
“谁能保证自己以后一定不是癌症患者呢?”患者韩晓晨反问,“这很可能发生。”
应重新调整医保基金盘子
对一些地方医保基金来说,在蛋糕不能做大的情况下,重新整理盘子成了最优的解决方案。
但在这个蛋糕盘子中,还有一种药品占据着相当比例的份额——种类繁多的辅助性用药,尤其是中成药。
“癌症患者复查时一般都需要住院,然后一堆中药注射剂就被堂而皇之地用上了。”郭杰说,这几乎成了一种标准流程,“医生不开就不行,否则医院审查时,就属于‘不完善病历’。”
这些中药注射剂并不便宜,刘文也接受过这种“辅助治疗”,“一个疗程也要几千元”。
“在我们医院,医生开这些药是正确的,是被鼓励的。”黄方第感叹,一些进入国家基本药品目录里的中成药,因为没有达到用药比例,被领导批评,要求一定“要达到指标”。
被鼓励之外,还有利益。一位医药代表向记者透露,通常情况下,中成药给医生的回扣都在30%~40%之间。那些进口的靶向药,或者高级抗生素,往往是零回扣。
“这些药物增加的是非必要医保负担。”黄方第告诉记者。“该用的药不用,不该用的药乱用,实际上这是我们最大的问题。”
好消息是,这一现象有望得到缓解。近年来,四川大学华西医院、中南大学湘雅二医院等知名医院都发布通知,明确医院新药申报或药品采购,“不接受中药制剂、辅助用药”。
(文中人物皆为化名)(《中国青年报》7.5 杨海)