目前中国的医保付费方式为“总额预付制”，让医院来承担医疗费用波动的风险。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。这一政策设计，不仅痛在患者身心，同样也痛在医生心头。
刘志华是北京市某三甲医院的医生。在刘志华的科室，每个医生都有医保限额，每个病人平均的保额不能超过3万元，每个病人被要求平均住院时间不超过15天。
作为一名外科大夫，刘志华接触的病人大都需要长时间住院与高保额分配，超出预算成为经常性事件，这样的结果只能是扣奖金扣绩效工资。
据其介绍，为了分散“总额预付制”的风险，医院把医保资金定额分解到每个科室，科室再把额度分解到医生，风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。
在享受治病救人、掌握生死的同时，刘志华不得不在处方与检查上远离他心中的理想主义情结，妥协与挣扎在所难免。“如果一看病患很穷，那我就会开一些价格偏低的药，可能副作用会稍强，也可能只是产品的第一代；如果一看是个土豪，那我可能会在必备药品的基础上，开一些辅助性用药，产品也会新一点。”
在医院，刘志华常会困惑：为什么医保资金结余7674亿元，却不补贴给医生？为什么要给患者提供这样高的医疗保障？
“政府给病人是一个免费修航母的承诺，给医生是一个修自行车的钱。”刘志华说。
（《瞭望东方周刊》2014年第15期 高海博）
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