看病贵：小病高价看，大病天价看
在笔者的记忆中，过去谁有个头疼脑热的时候，去医院看看开些药吃，花不了几元钱就可以医好。大多数时候，根本不用去烦劳医生，根据自己的症状，吃一些平时感冒时用的药，过个几天也就痊愈了。然而，这几年看个感冒花费上千元的也大有人在。钱是花了，可罪也没少受。什么肌肉注射、静脉点滴、拍片化验、抗生素是必不可少的，俨然是一副对付大病的排场。你说这样一来治个感冒能便宜么?难怪身边越来越多的人都在抱怨看不起病，试想小病都如此难缠，真得了大病又让百姓情何以堪?
即便是最简单的感冒，很多时候医生会选择“过度医疗”，能吃药的打针、能打针的输液，用“最好的”药物，接受“最高端的”检查，进行“最先进的”手术，当然，还有最昂贵的费用。
谈到最昂贵的医疗费用，不知大家还记不记得几年前那场震惊全国的天价医疗纠纷。74岁的中学离休教师翁文辉在2004年被诊断患上了恶性淋巴瘤。2005年6月1号，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。老人住院67天，住院费用总计139.7万元。病人家属又在医生建议下，自己花钱买了四百多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。高昂的医药费却未能挽回病人的生命。在料理后事准备和医院结账时，一个意外的发现让翁家对那一摞巨额的收费单开始产生了怀疑：在住院收费的明细单上，记载着病人使用过一种叫氨茶碱的药物，但是翁文辉对氨茶碱有着严重的过敏反应。随后，翁家人接连在医院的收费明细单上发现了一系列问题：住院67天各种检查化验总计竟两千多次，老人已经去世，但检查化验还在照做，四百多万元的患者自购药物，医院无法说明去向，患者一天输液上百斤，一日输血94次，数量已经完全超越了人体可以承受的极限；ICU监护仪器采用分解收费，金额比卫生部规定的收费标准翻了数倍……550万元“买”来“最昂贵”的死亡，不能不令人对目前的医药费收支情况侧目，“看病贵”刺痛着老百姓越来越脆弱的神经。
看病难，难在大医院
不光看病贵，看病难也是一个突出的问题。很多时候，病人找不到合适的医院就医，是一个更加棘手的问题。现在的医疗广告越来越多，百姓本就看得眼花缭乱，再加上医托的大量存在，一不小心就中招了，花了大钱还延误了病情。即使找到了正确的医院，接下来等待患者的问题还是不少。笔者周围不少亲戚朋友都有过等待医院床位的经历，少则几天多则数月不等。由于我国的医疗资源发展不平衡，患者扎堆大医院的现象非常严重，省级的综合大医院病床利用率常年超过100％，大医院床位紧张已经是一个不争的事实。因此，每年都有不少患者因为等待病床而延误治疗，甚至死亡。我们不禁感叹：为什么偌大一个医院，竟然容不下一张小小的病床?
住院毕竟还是少数病人的需求。一般患者来到医院首先要过挂号这一关，尤其是去大医院再赶上就诊高峰的时候，那真是“一号难求”。像北京协和医院这样的大医院，一般是天还没亮门诊挂号处外面就已经排起了近百米的长队。更有甚者，一些外地来京求医的患者或家属为了能够挂到第二天就诊的号，从前一天中午就开始彻夜地排队，累了就直接睡在医院的挂号大厅。但是，即便这样也还是不能保证拿到那张第二天与医生见面的卡片。因为排队挂号的队伍中，有不少人是号贩子雇来专门排队等号的人。患者要挂到号就要期待排在自己前面的人少于放出的挂号数，并且前面没有太多加塞的壮汉才行。
目前，国内门诊的挂号价格相当低廉，普通门诊知名专家仅为14元，正教授是9元，副教授7元，主治医师5元，住院医师4.5元。这一价格还是30年前由物价部门制定的，一直到现在都没有发生改变。而这些廉价的挂号单到了号贩子手里，一张5元的号就可以卖到200元至400元，一张知名专家的号，最高价可以达到1000元以上，北京的三级甲等医院的价格都差不多。据北京市卫生局的统计数字，北京一年的专家号大约有178万个，而2008年希望得到专家高质量医疗服务的人数就有1.2亿，其中有70％以上是来自外地。
即便是过了挂号关，还是有各种麻烦等着患者。现在的大医院规模都不小，指示标识也相当复杂，不少患者一进去就晕头转向，感觉就像是走进了迷宫。好不容易找到了看病的地儿，漫长的候诊时间也会让患者身心俱疲。有一次，笔者的一个朋友头部受伤，笔者陪朋友去北大深圳医院就诊，在排队挂完号以后来到外科候诊室，接下来的候诊时间对笔者和朋友来说真是有点难熬，足足等了3个小时才看到医生。这之后自然少不了检查化验拍片子，当然每一项检查还是要排队等候。一天医生看下来，上上下下东奔西跑，划价、收费、检查、取报告、复诊、取药……别提患病的朋友了，连笔者都有点吃不消。这还没完，医生说了，过两个星期后再来复查。现在想想，笔者和朋友都还是年轻人，可要换了老人来看病，这样一天下来身体如何吃得消啊?医院排队挂号、诊断化验，无论是老年人还是年轻人都“一视同仁”，看病犹如一场体力的比拼。难怪有网友戏称，现在医生看病、病人就诊都是“体力活”。陪同看病的人也跟着遭罪，有时候进医院没病也得折腾出病来。
看病难、看病贵：问题到底出在哪里?
根据中国卫生部今年2月公布的《2009年我国卫生事业发展情况简报》，2009年中国卫生总费用为一万六千多亿元，占GDP的比重为4.96％。与2008年比较，中国卫生总费用增长了10.9％，占GDP的比重则增长了0.13个百分点。但是比较一下，美国每年对卫生的投入占GDP的15％左右，德国、英国等国的投入是10％到11％左右，最低限度的国家起码也有8％。中国去年医疗投入不到5％，可谓是世界最低了，这导致长期以来国家对医疗投入欠债太多。在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性排序中，中国名列倒数第四。而我们的近邻同样是发展中国家的印度，对医疗卫生的投入，世界排名是居中靠前的位置。大家都知道，印度贫民占国民1／4，但贫民照样可以看得起病。而中国作为世界第三大经济体，却连印度对基本的医疗卫生投入都比不上。另外，我国还是全世界26个没有实现全民医疗保健计划中的一个。
在我国，不同于其他事业单位的财政全额拨款，医院虽然名义上属于事业单位，但是只能享受财政差额拨款的待遇。国家统计数据表明，国家对医疗卫生投入只占到医院支出的7％，剩下93％的支出需要医院自己想办法。医院从财政获得的支持非常少，为了医护人员基本工资和医院未来发展，不可避免地会提高医疗价格，否则的话所有医院都要关门了。医院的收入，不仅要用来解决医护人员工资和奖金，医院设备更新，硬件设施改造，水费电费支付、基础设施投入等等。而且每年，医院还要向国家上缴大部分的利润。这样，医院只有追逐更高的利润，才能保证自身的运转和各项医疗投入到位，而这一切都要由患者买单。医院每年为了提高经济利润，就会往各个科室分派相应的指标任务，这样其实是在鼓励各个科室乱收费。为了完成指标，医生只好被迫开出大处方、鼓励患者进行大检查、中间可能还会夹杂一些乱收费的项目。对于患者来说，在信息不对称的情况下，医生诱导患者进行不必要或过度的医疗消费，病人往往是糊里糊涂地就买单了。据统计，现在一个医院的收入中，靠药品来维持的比例至少占到50％，高的甚至达到80％以上。“以药养医”、“以药补医”已经成为现在所有医院普遍采用的一种方法。正是这种扭曲的医院体制造就了“过度医疗”的泛滥和药品价格的飞涨，这也是为什么越来越多的居民抱怨看不起病和选择有病自己医的祸根所在。
一个药品的利润空间到底有多大?近期，中央电视台《每周质量报告》节目曝出猛料：一种出厂价仅为15.5元的癌症辅助药“芦笋片”经过医药公司、医药代表、医生等环节，最后湖南湘雅二医院卖到患者手中的价格竟涨到213元，价格几乎是出厂价的14倍。这着实让人震惊!在我国，药品定价通常是由国家物价部门审批的，对于同一种药品，销售的地区不同，各地对其的定价政策也不尽相同。目前来说，国家发改委或各省物价局制定的药品指导价是“天花板价”，价格高得离谱，省级统一招标价为“斩首价”，即在国家指导价的基础上轻柔地挤出一点水分，价格仍然奇高。药品的高定价跟“以药养医”的扭曲医院体制是分不开的。国内药品销售的过程一般是：药厂先授权给地区负责人销售药品的权利，以药品的出厂价卖给销售人员接下来，销售人员在销售区域内招收临床用药推广代表，即“医药代表”，然后，这些医药代表们通过四处奔走，联络关系，打通层层环节，药品才最终得以进入医院向患者销售。在每个环节当中，利益相关方都会分掉一部分的药品利润。以上面的“芦笋片”为例，医院从医药公司购买药品，进货价一般会在批发价的基础上再享受很大额度的折扣(一般是65％~90％，视药品的情况而定)，按照行业惯例，批发价应为213／1.15=185.22元，再减去相应的折扣(按70％计算)，医院的进货价是185.22 ×70％=129.65元。医院的利润就是零售价和进货价之间的差额213-129.65=83.35元，国家规定对于非营利性医疗机构取得的所有医疗服务收入免征各项税费，因而这83.35元就是医院的纯利润，光这一部分就占到了药品零售价的近40％。接下来，就是医药代表发挥的空间了。“芦笋片”的医院进货价减去药厂出厂价，扣除17％的增值税额，另外再扣掉医药公司赚取的4％～5％的利润，如此下来，医药代表能拿到手的就是90元了。这90元又要如何分配呢?首先要刺激医生用药，医药代表会按开出的处方用量给医生发放回扣，回扣的比例大多为零售价的15％～25％，光这一项就花去了医药代表手中半数的钱。除此之外，销售代表还会考虑各方面的利益和关系，比如说药品进入医院费用和其他各种协调费等不一而足，但都数额不菲。最后，刨去所有上述费用，留下的不到10％的利润就被医药代表收入囊中了。从药品的价格构成看，受益最大的是医院和医生，分别占到受益比例的40％和20％左右。而剩下的40％则包括了从药品生产、技术开发投入、国家税收、医药公司收入、医药代表提成等方方面面的开支。
同药品一样，医疗器械的使用也是医院创收的一个途径。其中，最受人诟病的就是心脏支架的过度使用。最近，媒体不时传出因为滥用支架而导致病人死亡的报道。一些发达国家的医生在处理冠心病时的方法通常是，能够药物治疗的绝对不安装支架，应该安装一个绝对不会安装两个。如果患者体内放进不该放的支架，是终身性的、最严重的过度医疗之一，它给患者带来的精神压力、药物副作用、进行其他手术时的不便，不会随时间而消失。放入支架后，一般要吃一年的氯吡格雷，终身服用阿司匹林对抗血栓，这两种药物会刺激胃肠道，还会带来出血风险。但是，国内一些医院却把给患者安装支架当作了经济增长点，医生也非常重视支架手术带来的利益。一枚支架，成本大多在几百到一千元左右，国产的支架市场价2～3万元，进口的价格更是要3万元以上，而且后续治疗也是一笔费用。此外，国内的医疗专业职称评定机制也起到一定的推波助澜的作用。医生评职称往往和发表论文是挂钩的，而且要求医生只有在进行支架手术达到一定数量后，才能发表一篇学术论文。这无疑会迫使医生尽可能多做支架手术，以便获得大量的支架样本。《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人每次平均医药费用中，检查治疗费从1990年的2.1元上升到2008年的45.3元。出院病人人均医药费中，检查治疗费则从1990年的121.5元攀升至2008年的1887元。在这背后，拋开物价增长的因素，很大一部分是过度医疗带来的“效果”。
如果说看病贵是国家医疗现行体制造成的，那么看病难更多地是医疗资源分布不均的结果。在中国，医疗资源分布和其他所有计划资源一样，通过中央层层辐射到地方，从城市分流向农村，资源分配极不均衡，这意味着分配体系最末端的医疗资源质量往往最难以得到保障。目前。中国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。而北京，作为金字塔的最顶端，聚集着绝大多数的知名专家和顶尖仪器。于是，看病也如同上访一般，层层逆向而上，由农村到城镇，由城镇流向省会，最后形成进京看病的大汇流。京城和省会大医院纷纷发生“拥堵”的同时，是基层医院和卫生院床位的大量闲置，这无疑是巨大的医疗浪费。在新中国成立后，国家用40年时间建立了覆盖全国95％～98％的地区的农村基层医疗卫生体系，而现在农村卫生所纷纷倒闭、乡镇卫生院大多改行，有的变成了性病中心。就连城市里的二级医院也生存攸关。现在全国基层医疗覆盖面不到24％。与此同时，基层的医疗人员开始大量流失，基层医疗服务质量下降，越来越多的人选择进城看病，进一步加剧了城市医疗资源的紧张。国家法定的医生工作时间是每周40小时，但是一个三级医院医生每周工作60个小时以上是非常正常的。在外科尤其辛苦，连续工作三十几个小时也是常见的事。大医院的医生长年超负荷地工作，已经是行业内不争的事实。
（摘自《社会热点面对面——百姓最关注的热点问题》，人民日报出版社2010年9月版，定价：35.00元）
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