一颗患牙的重生

  【听医者讲述】

  “孙医生，我来啦！”伴随一声清脆的问候，一个熟悉的面孔出现在我面前。

  “今天拍张复查牙片，再检查下，没什么问题，短时间内就不用再来啦。”看着熟悉的病人，我也有一种老友重逢的感觉。治疗这颗患牙的一幕幕又浮现在了眼前。

  两年前的一天，一个年轻的姑娘来到诊室，哀求着说：“医生，我这颗牙被好多地方判了死刑，说有针断在里边了，取不出来，炎症还重，治不好了，让我拔掉。这些年我不舍得拔，这几天又疼了，您能帮我把这颗牙留下吗？”

  我仔细做了检查，发现这颗患牙确实存在很多棘手问题，是一颗做过“根管治疗”也就是俗话说的“杀过神经”的牙，剩余的牙体组织不多了，三个根管里两个根管有旧的根充物，还有另外一个根管里边有一根“断针”位于根尖。三个根的根尖周还都有炎症破坏造成的骨吸收。此外，由于感染时间长，肿痛的临床症状也比较明显。这样一颗患牙，如果治疗需要经历：取断针—取根充物—根管疏通—重新清理感染—预备成形—根管充填—冠部修复这一系列过程。其中最难的就是取出位于根尖的断针。这其中任何一个环节没有处理好，这颗牙都留不下来。整个治疗过程周期会很长，要跑很多次医院。检查之后我和患者详细交代了情况，姑娘让我不要有顾虑，她会全力配合我的治疗。

  于是我开始了漫长的治疗周期，除了一系列前面所述的治疗过程外，还有复查随访的过程：复查—病变没有明显变化—复查—病变缩小—冠部修复—复查—病变消失—复查。在患牙病变缩小的时候，也就是看到了明显疗效的时候，我为患者制作了CAD-CAM全瓷的修复体，当把镜子递给她的时候，姑娘激动不已。

  这一幕也让我思绪万千，医生的临床技能固然重要，医患的沟通和相互信任也很重要。张孝骞教授曾说过，行医的每一天都“如临深渊，如履薄冰……”，我更希望这份“如临深渊，如履薄冰”的态度是在面对复杂病情时的谨慎对待。

  借由这个病例中根管内的“断针”，我想向更多人科普一些必要的知识。

  根管治疗是牙髓病和根尖周病的最常用的治疗方法。根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变发生或促进已经发生的根尖周病变的愈合。由于根管系统的复杂性和根管的不可视性，根管机械预备时器械发生折断分离，断端滞留在根管内，是根管治疗中常见的并发症。

  有人一听到根管里发生了“断针”就立刻坐立不安，仿佛身体里植入了一颗定时炸弹，谈“针”色变，甚至焦虑到影响正常生活，不取出来就要拔牙。其实“断针”并不可怕，是否需要取出取决于患牙术前是否存在根尖周病变，断针所处的位置是否影响根管感染的清理，以及发生器械分离时根管感染清除的程度。

  当器械折断发生在术前根尖周没有病变的患牙的根尖段，并且根管感染已通过机械预备和化学消毒得到有效控制时，分离器械可作为充填物保留于根管内，并完成根管治疗，做好定期的复查随访。当器械折断发生在术前根尖周有病变的患牙中，或者发生在根管中上段且无法通过旁路途径通过，影响根管感染的清除时，就应该尽可能地将折断的器械取出来，尤其是有临床症状，比如肿胀疼痛，咬合不适的患牙。根管内分离器械的处理方法很多，诸如，超声取出、套管取出、显微根尖手术和意向性再植等。

  根管内发生断针的患者不必害怕，应该到口腔专科医院就诊检查，由专业的医生判断并制定治疗计划。发生根管内断针的医生也不用惊慌，可按照患牙的情况进行判断，是将分离的器械留做根充物，还是转诊上级专科医院进一步治疗，切不可武断做出拔牙的决定。

  医生在临床操作中，还是应尽量预防器械分离的发生，避免增加根管治疗失败风险。但是由于牙齿复杂的解剖形态和千变万化的根管系统，很多情况下器械分离折断的发生不可控制，希望患者给予充分的理解，给医生一份信任，共同守护好每一颗天然牙。

  （作者：孙静华，系首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科副主任医师）