早预防！别让“老糊涂”成“脑”糊涂

  “老人记性好像变差了，刚吃过饭就会忘记”“老人总是反复询问一件事情”“我爸最近脾气暴躁、不修边幅，有时还随地小便”“家里老人最近喜欢捡垃圾，囤积杂物，或者反复购物”……门诊中，常常听到患者家属抱怨家里老人是不是“老糊涂”了？其实，他们可能真的病了，也就是我们所说的老年性痴呆。

留住他们的记忆，预防比治疗更管用

  老年性痴呆也称阿尔茨海默病，占所有痴呆的60%~80%。最早的阿尔兹海默症病例出现在1901年，当时51岁的女性Auguste Deter经常怀疑丈夫有外遇，且自身存在记忆力损害，在家中常常迷失方向，后来就到阿尔茨海默（Alzheimer）医生那里就诊。她病逝后，其脑病理显示淀粉样斑块与神经纤维缠结。

  1913年，Emil Kraepelin教授将这种新发现的老年性痴呆病命名为“阿尔茨海默病”（Alzheimer’s disease，简称AD）。一般分为家族性及散发性阿尔茨海默病，家族性AD多在65岁前发病。其发病机制存在多种学说，影响最广泛的是淀粉样蛋白瀑布学说，也就是淀粉样蛋白生成与清除失衡导致的神经元变性和痴呆。

  阿尔茨海默病是慢性神经系统退行性病变，随着患者年龄升高呈显著增长趋势。首都医科大学附属北京宣武医院神经疾病高创中心主任贾建平教授团队于2020年12月发表了中国痴呆患病率调查报告，发现中国60岁及以上成年人痴呆患病率为6.04%，阿尔茨海默病为3.94%，血管性痴呆为1.57%，其他痴呆为0.53%。以此推算，中国60岁及以上人群有1507万痴呆患者，其中阿尔茨海默病983万人，血管性痴呆392万人，其他痴呆132万人。该报告还发现，女性痴呆患病率显著高于男性，农村患病人数大大超过城市，并且会造成巨大经济负担。相关统计显示，2015年中国阿尔茨海默病患者平均每人年花费超过13万元，全国患者年度费用接近1万亿元。

  阿尔茨海默病一般隐袭起病，进行性智能减退，多有人格改变。早期突出表现是记忆力减退，对刚发生的事情都想不起来；忘记熟悉的人名，经常找不到东西；并可能出现迷路，外出找不到回家的路等。病情进展后，患者会出现学习新知识、新技术能力下降，原来掌握的知识与技能明显衰退，伴有明显的视空间障碍，比如在家中找不到房间；还会出现失语、失认等情况，伴有明显的精神行为异常。到了晚期，患者会丧失与外界的接触能力，多出现妄想、幻觉或错觉，卧床后因感染或全身衰竭而死亡。

  临床中，除记忆损害外还包括几种特殊类型的阿尔茨海默病。如命名障碍与语句复述障碍的少词型原发性进行性失语；精神行为异常的额叶变异型AD；以视空间及视知觉障碍起病的后部皮层萎缩，常常表现为不能读成行的文字,不能判断距离出现碰车事件和停车问题等，以及光敏感或视物变形及面孔失认等。这时，患者常常会到眼科就诊。

  目前改善认知与记忆的药物主要有胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏以及兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚。

  2019年11月，我国药监局批准甘露特钠胶囊(GV-971)上市，用于治疗轻至中度AD，通过脑—肠轴降低神经炎症损害，从而改善患者认知功能。

  2021年6月，美国食品和药物管理局（FDA）批准勃健Aducanumab作为针对β淀粉样蛋白修饰疗法的新药，疗效有待观察。

  而中医认为，阿尔茨海默病以肾虚为本，伴有瘀血、痰浊，需要辨证施治。

  总的来看，目前中西医药物都只能延缓病情发展，不能治愈。因此中外科学家均提出最好的治疗是预防，也就是在疾病发生前进行干预。

上工治未病，中医可发挥更大作用

  作为全球重要的公共健康问题之一，阿尔茨海默病因为没有有效治疗手段，会给患者及家属带来沉重的照护负担，成为各国人民不得不面对的紧迫问题。中国的情况也不容乐观。据第七次全国人口普查数据，我国60岁及以上人口为2.64亿，占总人口的18.7%，65岁及以上人口为1.9亿，占总人口的13.5%。而65岁以后是阿尔茨海默病的高发期。可见，中国预防阿尔茨海默病的意义远大于治疗本身。

  《柳叶刀》曾报道，通过改变12个风险因素，可预防近40%的痴呆症。其中包括：高血压、肥胖、糖尿病、头部外伤等。阿尔茨海默病发病前15~20年，患者脑内就会出现病理变化，如果能在痴呆前或者更早时期对风险因素及不健康生活方式进行干预，效果将事半功倍。现代不良的生活方式（如久坐不动、生物钟紊乱、吸烟、饮酒等）和饮食结构（高油脂、高糖分、肥甘厚腻等）有可能导致代谢综合征出现，表现为中心性肥胖、血脂异常、高血压和高血糖等代谢紊乱，而腹部肥胖和胰岛素抵抗是其核心表现。代谢综合征是引起阿尔茨海默病的危险因素，中医药对改善代谢综合征的核心病机具有独特治疗优势。

  中医认为，代谢综合征是由于人们过量饮食且伴有工作节奏过快，情志不畅，运动减少等情况，从而导致水谷精微输布失常，形成痰浊瘀血积聚，常常表现为痰湿症及郁症。

  痰湿症以头重身困、脘痞胸闷、怠惰乏力、口干纳呆、苔腻脉濡为临床特征。人看起来面色不透、晦暗以及皮肤油垢，形体偏胖，头晕伴有包裹感，口黏，睡觉流口水，打鼾重；大便黏腻，男性可见阴囊潮湿，女性黄白带等，也可出现低热绵绵。郁症则表现为精神不振、两胁胀满、胸脘痞闷，常叹息等。中医通过流畅气机、通调水道、化湿降浊等，可见显著疗效。

  另外中医认为肾与人体生、长、壮、老息息相关。人在50岁左右，是身体由盛转衰的节点。通过调节肾阴、肾阳功能，使人们阴阳平衡，延缓衰老，恢复原动力，从而预防痴呆发生。

  正如《黄帝内经》所说：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。诸病当预防于早，勿等病成再治。对待像阿尔茨海默病这样的老年慢性病，完全可以中西医并举，这必将极大减少老人患病风险，造福更多百姓。

  （作者：张伟，系中华医学会神经病学分会认知与痴呆学组委员、首都医科大学附属北京友谊医院神经内科副主任医师）