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1980年代以来，随着新自由主义的兴起和福利国家的改革，全球卫生体系都面临商业化冲击，欧洲传统福利国家在巨大财政压力之下，也不得不纷纷引入竞争机制，以期降低成本。撒切尔夫人当政后，根本上改造了英国引以为豪的英国国家医疗服务体系（NHS）。变革之前，英国几乎所有医院和相关设施都国有化，政府为全体公民提供医疗服务，变革之后，政府角色从服务方变成了购买方，发放公民就医券（Voucher），给予公民就医选择权，鼓励医疗机构之间的竞争。按照伦敦经济学院的社会政策教授格朗德形象说法，撒切尔改革思路就是把医疗服务体系从骑士变成了奸商（KnighttoKnave）。
过去三十多年来，不仅保守党，连工党政府也萧规曹随，在第三条道路旗帜下持续把福利服务改造成准竞争市场，引发了越来越多英国学者研究。赞成市场改革的不乏其人，而严厉批评骑士变成奸商的也不在少数，有的学者侧重评估绩效，有的重视运营细节，相比之下，朱利安·图德·哈特在批评群体中显得与众不同。他本人颇富传奇色彩，称得上是一名英国赤脚医生：出身名门，祖上有波兰国王和纽约商业大亨，却俯首大地，下沉到威尔士的小矿区，为两千工人服务终身；身为医生，却心系天下，探究医疗不公的社会根源，屡发常人未见之论。1971年，他在权威杂志《柳叶刀》刊登文章，首次提出“反护理法则”来概括医疗不公。他指出良医良药未必送到真正需要的贫穷群体中，而富人之过度医疗日渐成为常态。或许正是因为他是社区医生，“从未全职进行学术研究”，他没有追随科班研究的路径，热衷收集数据、进行定量分析和建立模型，相反，他更多是从自己的长期实践中摸索出一套独特的研究方法。从1952年牛津大学毕业后一直悬壶济世，“经历了NHS的诞生和发展到目前为止的整个过程”，通过漫长的职业生涯，他不仅清楚NHS演化的来龙去脉，而且熟知医疗服务的流程，洞悉病人、全科医生、专科医生与医院之间复杂关系，因此很少有相关专家能够像他那样熟练地融合历史的、定性的、流程分析和案例法来深入分析医疗服务问题。这些方法在《医疗服务的政治经济学》中体现得一览无遗。该书不仅揭示了市场化改革导致的种种弊端，还梳理了医疗改革背后的意识形态，指出了其错误假设，最后概述了作者对重建医疗体系的个人构想，其考察范围之细致，理论反思之系统，研究方法之独特，在批评性论著中较为少见，值得我们一读。
《医疗服务的政治经济学》全书分为七章。开头两章概述了英国国家医疗服务体系的原则、框架、历史和日渐明显的商业化进程及其影响。开宗明义，他认为市场化“绝对不能应用于作为综合性整体的医疗服务系统”，如果把公民的健康作为商品买卖，轻则无法持续性最大化全体居民的健康水平，重则削弱国家合法性和社会团结。他指出新自由主义经济学假设的是完全竞争性市场，买卖双方掌握偏好和质量等关键信息，但是在医疗服务领域，却充斥着信息不对称和逆向选择问题，病人并不清楚自己的情况，对于治疗方更是所知甚少，成了完全不能自主的消费者，所以新自由主义经济学意义上“市场交易模型不适合医疗服务系统”，人类经济学家建构的“礼物经济”分析框架反而比较适合。此外，健康是一个动态过程，不是头痛治头般外科手术就万事大吉。一旦商业化，健康维护势必碎片化成不同阶段的急性处理，无异于逼迫医生从骑士变成奸商。病人未必信任医生，而医生为了更高利润，则小病大治，出现各种过度医疗方案，酿成的后果不但“非常费钱，而且对健康负面影响很大”。有鉴于此，哈特认为要克服信息不对称，就不能把病人和医生关系变成利益对立者，而应是长久的合作者。病人输出信任，医生则调动想象力，相互合作，才能产生最佳治疗方案。哈特的说法是基于自己在威尔士矿区长期医疗服务的经验。他从1962年开始创造性地开始长期测量血压和提供相应的跟踪性服务，死亡率下降了30%，成本之低而效果之佳，以至于他以一个临床医生的身份获得了皇家医学会授予的发现奖。
图德·哈特不仅打开天窗说亮话，还要带读者撬开黑箱看究竟。他在接下来的两章中细述了NHS框架下，病人、全科和专科医生是如何完成医疗服务的。他用亲身工作经历告诉读者医疗服务充满不确定性，医生要做各种判断，这种判断涉及到的不仅仅是病理上的，还有社会经济文化层面的，所以需要全科医生和专科医生各自分工，发挥不同的作用。全科医生深入社区，处理一般初级诊断，他们与社区成员相互熟悉，甚至在有些地方，“我们医生就是我们家庭的一部分”（77页）。日久天长，彼此信任，全科医生逐渐明了每个人的身体健康情况，比如是否有慢性病，是否有家族遗传疾病等，并采取办法加以预防。等到急病或大病来临，由全科医生转给专业医生处理。哈特认为，虽然专业医生医疗服务备受重视，但其实这只是健康过程中的某一个阶段。早期的预防和后续护理也意义重大，否则小病拖成大病，总体开支反而更多。因此，即便专科医生凭借着高超的专业技术在医疗系统中获得更高地位和收入，全科医生亦不可或缺。图德·哈特庆幸正是由于英国20世纪70年代后的改革，提高了全科医生的待遇，避免了英国医生流失美国，才得以维持住了英国国民健康系统。
在最后的三章，图德·哈特进行了理论性反思，并提出关于NHS的未来改革的一些想法。他特别讨论了医疗服务中的所有权问题。在一般政治经济学讨论中，明晰的产权能够刺激所有者的创新和责任心。
在医疗服务领域，哈特认为所有权一直在个体医生、社区和国家层面来回争夺。近代早期，个体医生凭借独有的医术向贵族和富商提供服务；工业化时代，尽管乡绅富商出资建立了向大众开放的教学医院，但是出资人并不懂医学，医生其实是医院的真正所有者；即便二战后几乎所有医院国有化，医生依然支配医院的使用。只有在撒切尔改革之后，医生才逐渐沦落为资本家的打工仔，失去创新和负责的动力。有鉴于此，哈特提出了社区所有权的观点。他认为工业革命时期工人的互助医疗就是典范。工人自主结社，建立预付制医疗体系，通过向特定医生购买服务满足小共同体的健康需求。在这种社区所有权体系中，医生和社区成员都是参与者，彼此信任，协商决策。由此，他支持英国健康体系应该放权社区，认为这种地方化改革不仅能够持续改善健康，而且可以巩固社会团结。
此书堪称图德·哈特一生绝唱，写作的时候，他已经八秩高龄，体力难免不济，这使得他的许多想法浅尝辄止，而且论述中也不乏瑕疵。比如，他在书中旁征博引，却很少说明引用材料的可靠性和正确性；他一再强调临床医生和社区成员作用，却忽略了科技发展和现代管理制度的进步。特别是，互联网的兴起、区块链的广泛应用都可以很大程度上帮助解决传统的医患信任难题等。因此，许多支持医疗市场化的学者都视图德·哈特为一个顽固坚持费边社福利国家制度的唐?吉诃德式的人物。但如果由此把图德·哈特归位左翼医疗体系思考者显然过于简单和肤浅。通读全书，我们可以发现他借着济贫法国家化的话题，同样怀疑大一统国家的社会服务体系的成效。在他心目中，社区为本的医疗或者社会互助体系才是“民胞物与”制度依托，而这恰恰是十六世纪英国济贫法以来的传统。当别的国家还在国家与市场两者中进行来回摇摆时，英国人早就创造了社区共同体来平衡国家与市场的各自弱点。从这个意义上，图德·哈特与其说是类似冲向大风车的唐·吉诃德，毋宁说是捍卫古旧城堡的武士。他的顽固中饱含着一份随时间而来的智慧，有助于我们超越意识形态的迷雾，在骑士和奸商两难选择中明晰医疗服务系统的复杂性，从而为我们思考中国的医疗改革提供借鉴。他山之石，如何不可以攻玉呢？
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