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截至本文定稿的4月9日的数据，美国新冠肺炎确诊病例达到431838例，遥居全球第一位；死亡14739人。2020年4月3日，特朗普在白宫例行的疫情通报会上宣布，未买保险的新冠肺炎患者将得到免费治疗。这对于仍没有纳入医疗保障的15%的美国人来说无疑是一个利好，但对于已经购买了保险的美国人而言，新冠治疗的昂贵费用仍然是复杂医疗体制下一道待解的复杂方程题。美国的医疗费用占GDP的18%，年度支出3万亿美元的医疗行业如果按独立经济体衡量，将是全球第五大经济体，新冠疫情只是暴露其医疗体制弊端的又一个例子而已。
《纽约时报》前医学记者、哈佛医学院医学博士罗森塔尔所著《美国病》一书，通过回顾从二战前到当代美国医疗体制建立的历史，给我们生动地展现了美国医疗行业如何走到今天的过程。
美国医疗系统惊人的昂贵
在《美国病》引言中，作者开宗明义地引用健康经济学专家的话语表明自己对美国医疗服务市场的态度：“这个市场已经功能失调……唯一的解决办法就是连根拔除。像这样的市场，地球上找不出第二家”。
无论官方还是民间，都对美国医疗体制的效率和高昂费用抱怨不已，由此带来的社会问题，是2014年个人信用报告中52%的未偿债务来自于医疗欠费，对于非保险人群的收费额则是参加保险人群的2.5倍以上。
作者由此认为，当下的医疗已经不再遵守科学准则，而是盲从于一个弊病丛生、糟糕透顶的市场的商业逻辑，各大从业方将更多资源用于各种游说活动而不是捍卫立约人的利益。经济动机成为塑造美国医疗市场活动各方利益格局和行为的核心要素，古典经济学的市场法则在这里失灵，是否供需平衡并不重要，某种程度上形成了一个奇怪的正反馈机制：改革动机输入越大，技术越进步，最终医疗费用的价格反而越贵。
作者在引言末尾总结了这个非正常医疗市场的10条经济规则，其中有些几乎就是逻辑上的悖论，例如“更多的从业竞争者并不意味着价格更合理，反而推动价格上涨而非下降”，“随着技术的成熟，价格不降反升”，“价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里”。黑色幽默小说中常见的荒诞，在美国医疗系统中表现得淋漓尽致：美国现在的人均寿命为79.3岁，世界排名第31位，远低于欧洲的英法德意各国及邻国加拿大，但美国的医疗开支却是全世界最高的，人均为7026美元，与之相比，英国人均医疗开支仅为3361美元。一项在德国或日本只需100美元的检查，在美国顶尖医院要收费1000美元，而到了新泽西州的某些社区医院竟要收费7000美元。
从保险时代到《平价医疗法案》时代
本书第二部分，通过作者的大量采访和总结，反映了这个行业发展的历史。作者的叙述主要基于驱动医疗服务市场价格水平逐步上升的核心动力，从二战前的保险时代，到当前利字当头的医疗保健时代，作者先后分析了保险公司、医院、医生、药品制造商、医疗器械商、检查与辅助服务人员、医疗服务外包商、科学家、大型医院集团这些行业的利益相干者在这段历史中如何推动医疗服务费用支出水涨船高的过程，并批判性地给出了自己的若干价值判断与主张。
对于保险公司而言，作者某种程度上认为是推动医疗费用上涨的首要推手，她指出：保险公司不是就合理价格据理力争，而是全然不顾治疗本身是否物有所值，由此产生了多米诺骨牌效应：医院要适应营利动机，医生的执业行为、厂商推广的药品和器械类型发生了根本变化，对金钱的追逐替代了对病人的保护。
同样，作者的分析也指出，医院的商业模式创新是一场灾难，包括德勤在内的咨询公司、医院评级公司，均是推动医院从医学人文或医疗指标导向转向商业业绩导向的推手。对医生的培养机制也出了问题，美国医学会等行业组织也逐步宽容了医生职业道德中对患者负责的道德约束弱化，医学开始产业化，资本侵蚀了医疗产业，他们对美元的追求，补偿了这个行业所缺失的了解病人的乐趣。包括麻醉师在内的所有从业人员，在经济利益的驱动下，很难按照供需平衡的原则进行价格的自我调节和约束，基于信息和能力不对称的各种共谋充斥着整个行业。行业协会推出的对医生服务价格的意见征集，完全基于经济人假设，最终只是诱使了人的贪婪欲望。
与此类似，制药公司对FDA规则的操纵，以及对专利保护政策的滥用，导致药品市场中的既得利益者压抑着行业创新的发展，而垄断程度更高的医疗器械供应商，更是将FDA对医疗器械的分类审查机制利用到了极致，并不断利用知识产品打官司，不仅使得费用更加昂贵，而且带来了很多安全风险。而过度检查和私人资本进入救护车行业，以及针对老年人的过度医疗，同样验证了作者提出的经济规则10：“价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里。”
作者指出：类似弗里德里克·班廷及其同事发展并分离出胰岛素并以象征性的1美元专利许可费转让出去的纯科学研究已经慢慢消失，所谓的公益基金会，通过风险投资来推动医学公司的发展，很难在公益和商业利益之间保持平衡。基于信息共享的互联网模式在药品流通信息分发领域遇到巨大阻力，导致类似《内科医生案头手册》这种药品介绍手册都不得不被用于药品营销和推广，而包括美国医学会、美国内科学委员会这样的行业组织，不仅利用自身地位牟利，而且也成为势力强大的政治游说集团，医疗行业已经成为年度花费接近5亿美元的全国规模最大的游说团队，在医疗立法方面发挥着重大影响。
正是由于上述种种弊病，奥巴马政府竭力推动《平价医疗法案》在国会通过。就其基本出发点而言，该法案具有革命意义，它宣示将让每个美国人都能享受到足够的医疗服务，这既是一种指导原则，也是政府的职责所在。但这个法案在通过后，遭到保险公司、医院和医生的各种抵制或对规则漏洞的利用，表面上看，《平价医疗法案》使得未购买保险的美国人从2013年的18%下降到了2016年11.9%，但是由于政府的补贴没有到位，以及很多美国人在医保支付能力上遇到了麻烦，《平价医疗法案》似乎仍然不能解决当前医保体制的问题。
作者深刻指出：美国的医保体制经历了逐步演化的过程，就技术层面而言，各方的做法完全合法，而且在市场允许的范围内，市场参与者都对激励和机遇做出了反应，因此整个网络内的每个要素都深信不疑，但总体上却带来了不好的结果。
反击和策略：如何摆脱现状
作者自认为通过前面两部分的描述和分析弄清了商业规则如何偷走了人们的医疗保健，因此需要系统地从个人、政治和制度这三个层面展开反击，为此作者制定了一个蓝图和策略，用来改变包含各个行业、医生、医院、保险公司和制药公司等要素在内的医疗体制本身，以及它和我们的关系。
首先是在国家政策层面，美国要借鉴其他国家的若干行之有效的做法，包括：建立全国性的收费标准以及国家价格谈判；统一支付；基于市场的透明手段和竞争工具等。
其次在个人层面，患者应谨慎选择医生并尽可能问清楚与保险报销相关的各种信息，避免信息不对称带来的损失，同时对医院和保险公司进行更加详细的审查和选择，在药品价格方面多利用互联网进行价格比较，必要时考虑进口药替代。
在体制层面，作者建议对医学事故处理、医学院校教育改革、医院管理、医院监管体制、限制大型医院集团规模、强化保险公司监管、提高对制药商的监管水平等方面进行改革，使得更符合病人利益。
作者呼吁每个人按照以上方式行动起来，实现“平价的、以病人为中心的、基于证据的医疗保健”的目标，如本书书名而言，当前的高价医疗是一种美国病，所有人都在为此付出代价，遭受掠夺。当医疗产业提供的虚假选择事关金钱或生命时，所有人都应该选择生命这一边而迅速行动起来。
如何根治美国病：自由主义、道德限制和信息透明
当代技术哲学对技术本质的一种宽泛理解是包括了人类社会治理方法、程序在内的全部知识和实践活动，从这个角度来看，医疗体制作为一种调节人类医疗服务活动的治理机制，也可以纳入技术批判的范畴。在笔者看来，作者提出的反击策略似乎只是媒体人的一种美好呼吁，缺乏具体的可执行措施，这从特朗普就任总统后推翻奥巴马的《平价医疗法案》就能看出美国政治生态和立法的反复性，其实质是阶层之间的利益之争。
当代技术体系的各个层面都不是完全价值中立的，一般体现着占主导地位的阶层的政治诉求和经济利益，美国是资本主义社会中最为奉行自由主义的国家之一，联邦制决定了其关于保险、医院、制药商、医生执业等各个方面的监管很难统一步调，而制药企业、保险公司、大型医院等机构在全国范围内具备很强的游说和政策规避能力，技术的发展又使得企业的规模更庞大和更集中，在与监管机构的博弈中经常处于有利地位，这种能力的天然不对称使得作者提出的政治或制度反击从根本上难以奏效或者效率低下，要解决这个问题，必须在政治上的自由主义以及技术发展导致的行业集中度提高、垄断加剧之间找到很好的平衡，这方面英国、日本、德国等发达国家就比美国做得更加务实。
其次是对医疗体制各方参与者的道德限制，这种限制虽然在经济利益面前似乎苍白无力，但却是解决这个问题绕不开的堡垒，正是医院管理集团、制药商、保险公司等机构管理层对金钱利益的追求，导致管理中的种种失衡，这种限制未必出于宗教动机，但似乎可以通过商业伦理规则的方式来实现，例如通过主动或被动限薪等。
另一个方面是从制度上解决信息透明问题，众所周知美国医疗服务产业供应链极其庞大和复杂，成本、病历等信息处于难以流通和保密的状态，严格的隐私保护法律也起到了推波助澜的作用，如果能够从制度立法上弱化信息保护，要求各方开放数据，这就为互联网在这个行业的发展提供了基本的数据资产，信息不对称和决策能力不对称是导致医疗体系成本高昂的一个重要原因，如果能从这个方面入手，则开启了提高产业生态中各方决策协同优化、提升整体运作效率的大门。
总而言之，美国病是通过长期积累而导致的，似乎也不能在短期内得到完全解决，但逐步探索解决之道，应该是政治家的基本责任，而突破阶层利益屏障是最重要的一个关口。（陈自富）
新书简介
《过敏大流行：微生物的消失与免疫系统的永恒之战》，[美]莫伊塞斯·贝拉斯克斯-曼诺夫著，李黎等译，生活.读书.新知三联书店2019年9月第一版，58.00元
过敏是矫情吗？不是，过敏真能死人。过敏涉及全球22%的人口，北京协和医院“变态反应科”2017年门诊10万人。而本书中讨论的“卫生假说”则直接让人想起中国的民谚“不干不净，吃了没病”。
《美狄亚假说：地球生命会自我毁灭吗？》，[美]彼得·沃德著，赵佳媛译，上海科技教育出版社2019年12月第一版，42.00元
所谓“美狄亚假说”，从表面看似乎是“盖亚假说”的镜像。这个假说认为，地球上生命的发展，最终将既毁灭生命也毁灭地球。作者试图用古生物学的各种证据来支持这个假说。当然，全书最后导出的仍是“行动起来保护环境”之类政治高度正确的结论。
《没有思想的世界：科技巨头对独立思考的威胁》，[美]富兰克林·福尔著，舍其译，中信出版集团2019年12月第一版，58.00元
本书认为：科技领域最有权势的寡头正在控制全球70亿人的生活，他们正在摧毁人们的创造力和思想，他们正在系统性地将书面文字货币化和低俗化。这些将会严重威胁我们的人性、价值观、应对复杂事物的能力。作者最后主张我们回归纸面阅读。
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