“双非原则”与新冠肺炎诊断

    2019年末2020年初，突如其来的新冠肺炎流行病先在武汉爆发，随后的举国“抗疫”成为全球最具影响力的事件，盖过了中美贸易战和叙利亚军事冲突。经过多方努力包括许多人的牺牲，到目前，在中国这一局部土地上，“抗疫”似乎看到了曙光，但长远看和全局看许多事情还有待观察。一线医护人员、秩序维护者的工作是极其艰苦、残酷的，不说与死神相伴，也时时面临着身心的折磨。俗话说“站着说话不腰痛”“马后炮一打一个准”，“外人”不应当随便议论疫情，更不能针对疫情进行话题消费。不过，抗疫过程中的确有许多方法论问题，略述一二供“局外人”（其实没有局外人）讨论，也不算很大的罪过。

    因果推断中的“双非原则”就语句形式而言是这样的：“既不充分也不必要或许很重要”（neither sufficient nor necessary but probably important）。有人觉得只是在开玩笑，天下哪有如此奇葩的事情。其实，不但有而且非常多，此原则的提出就是为了提醒我们自己，不要犯或者少犯相关的错误：许多看起来充分、必要或者又充分又必要的关联，实际上经不起严格分析，到头来不得不承认是“双非”的。这只是一个警示性原则，它的成立并不意味着在实践中不可以在概率论的意义上使用某种推断方法。

    充分性和必要性都不严格成立

    新冠肺炎疫情中核酸试剂检测给人突出印象。在传统医疗中并不存在这类检测，它是生物信息时代发明的一种被认为代表高科技、非常深刻的疾病诊断手段。它只是一种手段，但显然极为重要，具有相当的优势。相比于传统医学的宏观综合性诊断方式，它确实更加深入，有针对性，对于病因、感染病毒类型等能够给出似乎“判决性”的回答。不过，在科学哲学上，“判决性实验”(crucial experiment)自迪昂（P.Duhem，1861~1916年）起已经被广泛讨论过，结论是它并不像初次接触时显现的那么美好，即并不存在想象的干净利落的判决性。同样，此次对患者新冠病毒的检测也遇到同样的情况。现在医学界一般的看法是，核酸检测呈阳性是判断新冠患者的决定性判据，而其他可观察症状只有参考意义。换句话说，只有还原论意义上一种东西呈阳性才可以说“确诊”。但是，在具体操作过程中，事情要复杂得多。在有明显症状的情况下，有的人一次就可以确诊，而有的人第一次第二次核酸检测均为阴性，经过一段时间再检测则呈阳性，才被判定为新冠肺炎的真实患者。虽说有一定的延迟，但是直觉上看核酸检测终究还是充分且必要的。充分性、必要性是简单的逻辑概念：

    1.必要性：要想确认疑似患者A患病，必须有A核酸检测呈阳性的证据。

    2.充分性：对疑似患者A进行核酸检测，结果呈阳性，就可判定A患病。

    先看必要性：如果没有核酸检测阳性，终究是不能断定新冠肺炎的，这是大家的共同看法，国内外基本上都是这样操作的。再看充分性：不管检测几次，反正最终用它来测试，是能够检测出新冠肺炎的。也就是说，初看起来像那么回事，似乎可以断言“核酸检测对于新冠肺炎的诊断是充分必要的”。

    真的如此吗？非也。正如上面所述，有许多经验证据表明，患者并非在第一次核酸检测中就直接呈阳性，这就说明至少对于那一次操作而言它是不充分的，因为它提供不了明确的信息，或者事后看它反而可能给出了错误的暗示，让病人误以为自己没病。另外，许多证据表明，患者康复出院后（按核酸检测连续呈阴性的标准）若干天，进行复检，又再次呈阳性。甚至在一些人的粪便中也检测出了相关核酸片断。那么，是否可以认定这些人的新冠肺炎还没有痊愈呢？还有报导指出，对狗进行核酸检测，呈弱阳性。什么叫弱阳性？有还是没有？由此看来，核酸检测并非如想像的那样具有十足的充分性。

    现在再仔细看必要性。必要性应该难以撼动吧？难道现实中不是把核酸检测呈阳性作为唯一靠谱的指标来诊断的吗？没错，但是这也只是理论上、抽象地看如此。在强传染性疫病爆发期间，不同信息在赛跑，时间就是生命，跟平时做学问不一样，容不得反复检验，耽误一小时一天就会有更多的传染事件发生。实际上，不同检测手法、诊断技术之间是有竞争的，诊断标准也在变化，标准的变化直接导致确诊人数的巨大变化。比如2020年2月12日湖北省新增病例14840例，含临床诊断病例13332例，比前几天突然大幅增加。实际上疫情在一天之内并没有本质变化。注意，按新的标准这些都算确诊，这表明核酸检测不是必要的，至少在那个时间空间窗口如此！注意，“临床诊断病例”是讲得通的，不但讲得通，而且以前只有这一种诊断。这种诊断符合流行病学史的处理方法。对于症状相符、CT检查肺部已感染的患者，虽然核酸检测呈阴性或还没做，在2月12日那个窗口，此人就可以算作确诊病例了。不过，可以猜测到，不会持续很久，诊断标准还要变化。通常，按科学知识社会学（SSK）的思路，患者数与国家宏观政策是匹配的。开始时武汉医护人员、资源、空间极有限，确诊患者数不能太高。对数据的处理和预处理有许多办法，当事人并非不知道，而是限于当时的条件有些不能纳入范围。当条件具备，收纳能力显著增强时（方舱医院起了决定性作用），患者数可以提高，而且应当提高。大家都明白一个道理：越早确诊越早得到救治，康复的概率就越高。更重要的是，把疑似患者尽早分离出来，有助于整体控制疫情。于是，当时就实行了“应收尽收”政策，统计曲线上就突然冒了一个大尖。这种做法有相当的合理性，不需要特别解释。

    生物医学只是趋势而非一切

    新冠肺炎的诊断涉及传统临床医学、循证医学和生物医学之间的张力。病毒、核酸、RNA序列肉眼均看不到，一线医生有足够的理由在“赛跑”中根据主诉、病史、宏观观察（对应于中医的望闻问切等）这些“博物类”传统证据，配合半传统的CT成像和不很深入的理化检测，而做出新冠肺炎诊断，这基本上是传统临床医学加循证医学，不涉及生物医学。这样做有没有可能犯错误？当然可能。90％或更高一些准确率是可以做到的。有没有这种可能性：别的肺炎被诊断成新冠肺炎？有，而且对具体的当事人来说也可能很悲惨，因为一旦被诊断成新冠肺炎，就可能“享受”同类患者的待遇，有可能（不是必然）增加感染的机会，若干天后再检测就可能是真患者了。但是在如此复杂、紧迫的时刻，医生这样的误诊是可以理解的，也是允许的，最重要的是，相关诊断过程是可以改进的。比如，只把它视为初诊，不把它当作终极诊断，同时针对疑似患者也做好彼此防护，避免可能的相互感染。实际中，需要权衡。是要通过等待得出确切结果呢，还是先得到初步判断？其实，无论怎样做，都需要等待，都很难一锤定音。意大利“一号病人”38岁男子马蒂亚在就医多达4次之后才得到确诊，确诊后还没及时通知相关人员感染风险。此延误导致这名超级传播者感染了至少13个人，这一失误导致意大利疫情爆发，并向境外蔓延。类似地，美国本土第15号病患在2月19日就已经处于插管治疗状态且配有呼吸机，但直到2月26日才确诊，既耽误了患者治疗也增加了接触者的风险。

    对于强传染性的新冠病毒疫病，为了控制病毒传播速度，减少整体伤害，最重要的不是小心地做出精确的客观分类（classifying），而是快速地做出分组（grouping）或者整理（ordering），并使不同分类群彼此隔离。博物学经常与分类打交道，不断有人提问分类是客观的还是主观的、林奈的分类到底是自然的还是非自然的。怎么回答呢？简单讲，只要有人参与进来，就不可能是纯粹客观、完全自然的。也就是说完全客观、完全自然的分类根本不存在，即使分枝系统学的分类也做不到。对于另一个极端，是不是所有的分类都是主观的、非自然的？也不是，那样叙述容易造成误导。即便某人漫不经心，其分类也有相当的自然基础，也能找出一定的规则，也不完全主观的。一般的情况介于两个极端之间，这其中有好的分类和坏的分类、实用的分类和不实用的分类。对于SARS、新冠肺炎这类新型传染病，人们以前掌握的知识非常有限，大家都是摸着石头过河。当获得一定知识后，从控制疫情的角度，最有效的方法是把人群分成若干类别、群组，分类管理。类别不能太少（比如二分）也不能太多（比如十类，那将难以操作）。

    核酸检测是指对病毒独特的RNA或DNA进行识别，在乙肝、丙肝、艾滋病、SARS、MERS等疾病的检测中发挥了重要作用，在今后的医疗实践中还将扮演重要角色。对于检测试剂提出的要求是：安全性、有效性、质量可控性、及时性、操作便捷性。病毒类体外分子诊断产品，按照常规流程从获得产品注册证到进入临床需经过2-3年时间，现在根本等不及。据1月30日的报导，国家药品监督管理局开辟绿色通道，仅用4天就走完流程，允许4家企业4个新型冠状病毒检测产品上市。2月8日国家药监局器械注册司稽查专员江德元在回答记者的提问时表示国家药监局审批的7家企业的核酸检测产品的前三条都做了肯定回答，但没有提后两条，可能是假定它们都不成问题。不过，实际中并非如此，它们可能不独立出现，但非常重要，也可以单独列出来考核。比如疫病发生了，研制、生产核酸检测试剂需要时间，太慢了肯定不行。“该病毒检测试剂盒是个套盒，首先，检测人员会先用核酸提取试剂盒分离患者标本里的核酸。接着，把提取到的核酸放进检测试剂中，如果测试结果为阴性，患者基本可以排除危险；如果测试结果为阳性，该患者就有危险性。”核酸检测产品要有足够的稳定性，取样部位的差异、人员操作熟练程度也影响结果，便于一线人员操作是很实在的要求。这种检测试剂盒并非哪个国家都能快速生产出来并保障供给，比如中国就支援了日本、韩国、朝鲜、伊朗等国。

    考虑到此次疫情中核酸检测中假阴性、假阳性、无症状带毒并传播、愈后阴转阳等诸多复杂现象，原来想像的充分必要性，就要打一些折扣。不过，无论如何，“既不充分也不必要或许很重要”的第三个关键词还在，即“重要”，现在可以明确“或许”两字可以删除，只保留“重要”即可，但要明白并非全程、同等重要。诊断或确切诊断在抗击疫病的大局中占据什么地位？要慎重评估。当已经确认是一场新的强传染性的流行病之后，具体的诊断反而是第二重要的，最重要的是根据宏观可视症状、初诊进行有效分类和管控，因为诊断并不直接导致感染率的降低，而隔离可以做到。

    隔离与信息传播

    对于传染病，不管背后的细菌、病毒是何种类，隔离都是最基本的策略，越是发达的社会，隔离起来越难。但是必须死死咬住隔离，舍本逐末，可能导致瞎忙活，不能迅速有效阻断病毒扩散反而增加了感染机会，那就是犯罪。一向不被看好的词语“隔离”真的是王道，隔离就是要阻断物质传播和信息传播，其中后者更重要。

    如何隔离？隔离要建立在合理分类基础之上。隔离考验科学判别能力、考验行政能力。前者涉及科学的不确定性，科学结论的得出有许多前提条件，科学判断具有暂时性。抗疫要依据科学但不能迷信某人某个具体的认知，此次事件中各路专家的表现并不都令人满意，亮点不少但奇葩之事也不断出现。后者涉及物质基础、社会管理与动员，以及危机应变策略。总体上，这个大考是及格的，中华民族必将从灾难中学到许多。

    与新冠病毒的博弈，需要习惯从信息时代而非机械（物理）时代的视角看问题。病毒携带信息、消息也携带信息。战略上首先宜明确：不是比杀敌多少（因为没有特效药，短期也不可能研制出来）或者救活多少重症患者，而是比信息传播速度，首要目标是整体上控制住疫情。不仅要估计病毒的当下空间分布，还要看其变化率甚至“二阶导数”。抗疫的效果相当程度上取决于双方信息传播速度的对决。最重要也最有效的措施，理论上看，是提高全民风险意识，加速己方信息传播的同时阻断对方信息传播。在现代社会中“隔离”操作要面对许多麻烦（涉及个人权利和经济、政治风险等），己方内部的信息传播也不会完全通畅（认知、体制等）。第二，要迅速权衡、决断、勇于担当，为了整体利益肯定要牺牲部分的利益，不大可能做到人人满意。在现代社会，所有操作都要满足最低伦理、法律条件，满足此要求后可回旋的空间还是很大的，在A国可以做的在B国可能不能做，在同一国家M地可做的在N地可能不能做。参与抗疫的各级人员都应当有一定的自由意志和自我担当，在服从大局的前提下优化局部系统的运作。