也谈医生的“体面收入”

    一

    我看到报纸上的一篇文章，题目是《让好医生获得体面收入合情合理》。作者是个医生，这个建议自然没错。在网上，这种要求就更强烈了。其实，中国的工人要有体面的收入，农民工要有体面的收入，教师要有体面的收入，农民要有体面的收入，甚至公务员都嫌自己的收入低，在其他国家里，作为中产阶级的医生更有体面的收入，这个要求并不过分，合情合理。

    那么医生的“体面的收入”是多少呢?

    广东省政协委员、省妇幼保健院副院长王颀谈及医生工资问题时，进一步把建议具体化：“我认为，医生工资应当比市内平均工资高五至十倍，这样医生才能有尊严地活着，医改才能成功。”把提高医生工资与医改成败联系在一起，等于把收入问题从经济问题转化为政治问题，令人无法释怀。

    据有关部门统计：2012年广东省职工收入月均4215元，广州市职工月均工资5200元。照此计算，王院长要求广州每个医生月薪起码达到2.6万至5.2万元。这同时又带来一个问题，是通过改革提高医务人员的收入呢，还是政府先提高公立医院医生的收入，再推进医改？

    2014年全国两会召开前，钟南山院士对广州市所有三甲医院医务人员的收入作了一个调查，并在3月5日下午在北京首都大酒店举行的十二届二次会议广东团组开放会上发言说：“近几年我们在城镇医保、医改上取得了举世瞩目的成就，但是社会公众对医改的评价就是看病贵、看病难问题是否得到了缓解，医患紧张关系是否得到了缓解，医务人员工作积极性是否调动起来和发挥他们的主观能动性。要以这三条标准来衡量的话，这五年的医改没有明显突破，有些地方甚至更差了。症结在什么地方？我们知道这三个问题主要反映在大医院。”钟南山院士在两会组织的新闻发布会上也作过类似发言，经媒体转发后，网上的评论很多，得到了公众的强烈赞同。

    钟南山还说：“政府部门和公众的一些看法认为医生通过很多不合理的途径获得了大量的灰色收入，所以行为是恶劣的。我特别在开会以前选择了广州所有的三甲医院来看，2012年账面上医生的平均收入是41077元(每年)，但医生的实际收入(包括各种补贴)合计是176320元，2013年账面上的工资是46012元，实际收入提高到十九万多元。”大抵上，人均近二十万元的年收入并没有包括部分医生的处方药品提成，因为这方面数据不好统计，少数医生收入达百万甚至数百万元，而一部分医务人员很少甚至没有这种收入。这是真正的灰色收入部分。

    钟南山说：“这个收入比广东的公务员、普通事业单位的职工工资高，跟发达国家相比处于偏低水平。尽管如此，考虑到目前的中国国情，大医院的收入是合理的。医生除了账面上的工资收入，政府只是给一些政策，这是典型的国有民营制运营模式。医院为了保证医生收入和医院运行的需要而扩大医院病床数量，设置分院，甚至增加检查项目，通过分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。有时我觉得很多病人的检查根本没有必要。医生收入的相对合理性和收入来源的不合理性的矛盾是一个很大的症结。”

    钟南山院士对医生收入的合理性和不合理来源是“矛盾症结”的分析，颇有见地。但他开出的“药方”，却有些疑点。

    早在2012年全国“两会”上，钟南山曾提出，解决“以药补医”应该首先从基层解决，赋予县医院更大的公益性，县医院的医务人员的工资由政府来解决。一些人称中国已经初步迈入中等发达国家门槛，应该说，要求医生年薪达到30万至60万人民币，折合成美元的话也就是5万至10万美元，与发达国家多数医生相比，这个要求并不高。如果按照钟院士的说法，按王颀副院长的标准，由政府财政来解决医生30万至60万元的年薪，这就给政府出了个不大不小的难题。

    在一些国家，医生的收入大抵与同为自由职业的律师的收入差不多。在中国，律师制度是改革开放后建立的，而且自重建伊始，律师便是自由执业，律师事务所也非官方机构，从业人员的收入相差很大，没有“铁饭碗”。但似乎这个群体并未普遍反映“收入很低”，不能过上体面生活。

    问题是，怎样“让医生获得体面收入”？或者说，当下中国谁不让医生有体面的收入？有没有其他路径可供选择？

    二

    新医改以后，公立医院已经“回归”公益性。基层医疗机构是非营利事业单位，正在全力打造成“公共品”。这也是事业单位收入参照公务员标准的原因。

    当下中国公务员的收入并不高，一般称3、5、8、l，即科员一级的月收入三千，县处级五千多元，厅局级八千多元，省部级月收入一万多元，各地情况不同。这几年随着物价的上涨，工资也略有提高。公立医院的医生，大抵可以根据职务和职称的不同，参照公务员的标准发放。

    由政府来解决高于当地平均工资五至十倍的医生的收入，这就大大有了疑问，甚至成了不可能。可能县长、县委书记就不干。公办中小学校的老师也不干。地方财政就是个吃饭财政，凭什么你们比我高好几倍，而且比省长和总理还要高？还要靠政府财政来解决？

    现在“事业单位”很多，比如公办教师、环保监测、文化新闻部门，甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。在一些农业大县，仅公立中小学和公办教师就占了当地政府近一半的“财政开支”。

    就像中国官员的收入普遍低于发达国家的公务员一样，如果现在要求提高公务员的待遇和工资——更不用说给“城管”提工资了——我想公众恐怕很少赞成。

    三

    问题是，发达国家执业医生的高收入从哪里来？中国医生的收入应该从哪里获得？现在有没有这个可能?

    答案是从医疗服务市场获得。

    我们可以作一个粗略的计算。据卫生部门统计，2011年全国公立医院医师日均诊疗7.1人次，2012年为7.5人次，高于民营医院医师近2人次。如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生(具有中级职称)的挂号费(诊疗费)42元，门诊医生的日均个人纯收入约300元，按每月工作20天计算，月收入只有6000元，显然难以维持低水平的生活，更别说过上舒适和体面的生活了。但按照工作量来看，大体又是合理的。怎么办?

    政府可做的事情应该是，对于日门诊量很少又不得不设置的基层医疗机构——公立镇卫生院或诊所、卫生室——的相关人员，提供财政上的支持：代交养老、医疗等全部五险一金，同时用购买服务等方式，使他们的收入略高于当地平均工资。

    县级医院差异很大，应视医疗市场、覆盖和服务区域具体情况而定。西部的县份往往地广人稀，医院自然也需要更多的政府支持。东中部地区的县级医院大很多，医疗服务量大，年收入数亿元甚至十亿元的都不在少数，不少医生还有副高甚至高级职称。

    按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊20人计算，亦有800元纯收入，月收入1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士，和发达国家一样，公立医院的护士依靠政府财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归他本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”，普通医生月收入1.6万元、教授月收入3.2万元、专家4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。

    因此，没有体制和制度上的安排，仅仅依靠医生个人道德和义务的支撑是不够的。

    可以说，整个基层医疗系统的国有化或准国有化最终带来的不是效率，也不是公平，极可能是内部医疗资源配置的低效率和微观层面服务质量的下降，因而导致群众“看病难、看病贵”的问题得不到缓解。

    四

    国外全科医生的执业地点是诊所，多数诊所是私人的。即使英国的全民卫生服务体系中的社区乡村诊所也是如此。有些国家对服务社区的诊所作了一些规定，如乡村医生有政府补助。但不容否定，城市中医生的高收入，主要依靠医疗服务(或健保)挣来的，而不是依靠政府的财政拨款，即使住院医生也是如此。

    一般地说，住院医生的收入较低，医院中的技师工资也不高，如英国的公立医院，技师还需从国外引进。公立医院中政府财政支持的主要是护士队伍。护士职业更需要保持稳定。

    确实，西方国家的医生属于中产阶级，即使在一些发展中国家，多数医生亦收入不菲。但可以肯定的是，中产阶级是服务业的发展、市场经济的繁荣和个人努力的结果，而不是官方机构“孵化”出来的。

    还有一个问题，国外医生年薪究竟达到多少？

    首先，这与市场对医生的需求有关。如果儿科医生紧缺，儿科医生的年收入就看涨，反之，则略有下降。以美国为例，一般地说，医生年收入大抵在20万至30万美元，但这是税前的收入。扣税和缴纳保险之后，年薪大约十多万美元。美国全科医生的保险类似于交通的第三方责任险，若有医疗纠纷，可通过法律解决。当然，认定和赔付是一个漫长的过程。如果医疗事故的原因为治疗失误，出现一两次失误，医生缴付保险的金额就非常大，而且很可能因支付不起保险金，今后再也不能从事医生职业了。美国医生敬业，也有可能有这方面的原因。

    英国的全科医生同样是自由职业者，医生与医院签的合同为每周工作几小时。一个好的医生，可能在公立医院工作的时间为70％，而拿到的工资只占全部收入的30％，在私立医院则正好相反。我问为什么？这不是收入与工作量背离吗？给我们培训的专家说，患者求诊于同一位知名医生，在公立医院收费低，但要排队等上几个月。而在私立医院，不用排队就可看，每小时收费170英镑。患者可以根据经济条件和病情自己选择。再说，在知名大医院里，哪怕只放一张桌子，不发工资医生们可能也愿意啊。

    钟南山在十二届人大二次会议的团组会上最后说：“在全世界，医生都是受尊敬的职业，在中国却是例外，医务人员的劳动价值得到回归才能调动其主力军的作用，广大医务人员有很高的医改积极性，只要他们看到医改的好处，看到医改带来对他们的尊重，我希望他们是积极的。我希望广东在这方面走在前面，我们共同努力，才能实现李克强总理说的‘以中国的方式解决医改这个世界性难题’。”

    激动之后，冷静地一想，不禁笑了，原来钟南山院士所提出的建议，恰恰是以“世界的方式”，解决中国的医改难题!

    （摘自《无药》，世界图书出版公司北京公司2015年5月版，定价：42.00元）