提升社区全科医生公共卫生能力

    【教育探索】

    编者按

    随着人口老龄化、慢性病与传染病并存，患者人群变化、文化多元性、就医行为方式变化，以及公众对医疗服务期望值的增加，中国乃至全球都面临着卫生人力资源数量与质量的挑战。如何培养直接面对广大患者医疗需要和公众健康需求的基层医护人才，培养全科医生、提升公共卫生能力，是当前医学教育改革的重大命题。今天，我们刊发此版，希望对当前医学教育深入改革有所裨益。

    抗击新冠肺炎疫情以来，我国基层社区医疗工作者牢记使命，为遏制疫情扩散、保障群众生活作出了卓越的贡献。全科医生作为居民健康的“守门人”，在社区健康管理、疾病预防控制方面发挥着重要作用。但同时，疫情也暴露出基层医疗机构存在的公共卫生理念不强、专业技能以及预警监测能力较弱等若干问题。因此，如何通过有效措施提升社区全科医生的公共卫生思维与能力，从而强化社区卫生服务中心的预防控制功能，发挥重大疫情前的“侦察兵”“吹哨人”的作用，是摆在卫生行政部门和医学院校面前的一个重大问题。

    全科医生培养与使用中存在不足

    公共卫生应急能力不足。自《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）发布实施以来，社区全科医生成为签约服务的主力军，但绝大多数社区都面临全科医生和签约对象数量比例的矛盾，全科医生每天为完成指标任务奔忙，无暇顾及公共卫生业务学习和能力提升，同时由于疾病预防与公共卫生服务的职责主要是由公共卫生医师承担，提升公共卫生能力不在全科医生业务提升考虑范畴。因此，当突发公共卫生事件时，社区全科医生在传染病监测预警、风险评估、应急协同、应急能力、舆情与信息应对等公共卫生应急能力上的不足就成为重要的制约因素。

    实际数量与预期要求存在差距。自建立全科医生制度以来，我国就提出2020年基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标。经过近十年的建设，全科医生的数量仍显不足，特别是农村地区全科医生的缺口更大。而薪酬待遇、职务晋升、职业发展、社会偏见等原因，也使得全科医生的岗位稳定率受到挑战。

    培养中存在重临床、轻公卫现象。从我国医学院校临床医学专业的课程体系看，公共卫生与预防医学大多数未被纳入专业核心课程，专业实习中缺乏疾病预防控制和公共卫生管理环节，即使有基层医院的实习，但时间短、要求低、标准不统一。全科医生规范化培训基地一般设在二级以上综合医院，他们常常侧重于培养临床实践能力而放松了公共卫生实践能力的培养。在临床医疗理论和实践为主导的培养模式下，现行的全科医生“5+3”（5年临床医学本科教育、3年全科医生规范化培训）较难达到对其公共卫生能力的培养。

    提升全科医生培养与使用的六个方向

    优化课程体系，将公共卫生思维纳入全科医生培养。医学院校必须响应国家健全医生培养全科医生的要求，进行临床医学（全科医学方向）本科专业招生，旨在为基层医疗机构培养全科医生。与传统的临床医学专业相比，全科医学方向更注重医学人文类、公共卫生类课程的建设，体现人文社会科学与基础医学、临床医学以及预防医学相结合。应该在第三学期就安排医学学生到市、区两级疾控机构进行为期4周的预防医学实习，帮助学生掌握疾病预防控制的基础知识，培养“预防为主，防治结合”的理念，为后续重点和区域性传染病防治、突发公共卫生事件的应急处理以及预防医学和健康管理等课程学习和公共卫生能力培养做好前期准备。

    优化培养途径，将公共卫生能力融入全科医生核心能力。经过完成“5+3”全科医学住院医生规范化培训，全科规培医生再经过3年公共卫生方向的规范化培训，可获得临床医学博士专业学位（公共卫生方向），学习与实践内容包括现场调查技术、流行病学、卫生技术评估、健康教育与健康促进、群体性突发事件管理、云计算与大数据技术理论及应用、应急医疗服务管理等。内容涵盖健康教育与健康促进、慢性非传染性疾病的管理、突发公共卫生事件应急管理、健康大数据挖掘等。通过培养“群体”意识、“全科”意识，使之成为具备社区预防研究能力，培养与国际接轨、高层次复合型应用型人才。并通过提升全科医生学历层次，打破职称晋升壁垒，吸引到更多的优秀人才进入全科医生队伍。

    强化实践能力，将基层岗位胜任力作为评价标准。21世纪新发布的《新世纪医学卫生人才培养报告》指出，以岗位胜任力为基础的医学教育模式是一种以系统为基础的变革，其核心内容是转化学习能力，培养运用医学知识解决问题的能力。因此，对于基层社区全科医生来说，通过学习解决实际问题，提升岗位胜任力至关重要。可面向社区全科医生，开展新一轮以“更新理念、夯实基础、学以致用、注重实效”为目标的知识更新培训和技能补缺教育，满足基层对实用型人才的迫切需求。为社区人群提供连续性、基础性、全面性的医疗健康服务。在发挥社区卫生服务中心的“六位一体”功能基础上，从单纯的临床医学向预防卫生、康复保健、健康教育、慢病管理、居家康养等综合性服务转变，将服务内容扩展到居民家庭中。提高与服务对象的沟通能力、公共关系处理能力、社区资源协调和管理的领导能力，将责任心、进取心转化为自觉行为、理念及自我发展的能力，从而提升整个基层的岗位胜任力。

    改革教学模式，将“生物—心理—社会医学模式”整合其中。贯穿于全科诊疗中的人文思想、“生物—心理—社会医学模式”的影响，对医学生未来的行医行为具有重要作用。全科医学可把更多精力聚焦于现实世界中的应用性研究，以及用已有知识改善现实世界中的健康产出的科学研究方面。虽然目前学术性也许显得不够“高大上”，但充满了协商、合作、务实、进步的精神；可考虑现实背景，考虑研究者和研究对象的态度与行为，体现了医学人文精神与科学严谨性的结合。

    探索学科交叉，以复合人才培养支撑基层综合职能。“人类命运共同体”的理念，在当前新冠肺炎肆虐全球之时更显示其强大的生命力，也突显了医学与医学教育的重要地位。在此背景下，必须探索在临床医学专业（全科医学方向）教育的基础上加强公共卫生应急管理教育，设立“临床医学+应急管理”双学士学位教育体系，将公共卫生防控、临床救治及应急管理等三方知识技能打通，建立“产、学、研、防、用”五位一体的人才培养新模式。同时，优化人才培养体系和课程改革，在具备临床识别和基本临床治疗处置能力的基础上，提升应急管理知识与技能、疾病控制与卫生监督知识与实践能力、以人群和动物为基础的公共卫生方法学运用能力、健康促进与健康评估能力、卫生政策与管理决策能力、实践中运用医学伦理与职业规范能力、沟通交流能力和终身学习能力。

    创新激励机制，拓展全科医生职业发展空间。《关于建立全科医生制度指导意见》提出，全科医生的培养目标是以提高临床和公共卫生实践能力为主。当前一线的全科医生肩负基本医疗和公共卫生双重任务，但由于全科医生的薪酬待遇与工作付出存在不相匹配的矛盾，加上职称晋升的约束，使得全科医生的职业发展受到限制。故应充分考虑基层医疗卫生服务的实际，改革社区卫生服务机构的运行机制，提高全科医生的薪酬待遇，改革全科医学的学术评价标准，为全科医生拓宽职业发展路径，拓宽职称晋升空间，不断提高全科医生的工作积极性，从而吸引更多的高素质医学人才投身到社区卫生事业中，真正建筑起公共卫生健康的网络，守住社区疾病的防与治这个网底。

    （作者：黄 钢，系上海健康医学院院长）