遏制超级耐药菌

    【聊健康】

    当下，治疗多重耐药和泛耐药细菌引起的感染性疾病，是临床最具挑战性的问题。原国家卫生计生委虽出台了《抗菌药物临床应用管理办法》，对50个品规的限制级抗菌药物提出强化管理措施，但这种管理能否起效，往往取决于各医院的执行能力。

    北京协和医院作为全国疑难重症诊治指导中心，疑难重症占到就诊患者总数的60%以上。为给医疗质量和病人安全提供保证，该院多年来在感控管理体系、技术体系和信息化建设上持续发力，不仅为全国其他医院破解临床抗感染治疗困局、降低医疗费用、减轻病人经济负担提供了新思路，也为遏制全球超级耐药菌严峻形势贡献了经验。

    世界卫生组织2017年发布首份抗生素耐药“重点病原体”名单，其中碳青霉烯类耐药位列1类重点。记者日前从北京协和医院2017年医疗成果奖评审会现场获悉，该院碳青霉烯类耐药f重要细菌耐药变迁10年数据分析显示，全院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率从2007年的56.5%，下降到2016年的27%，明显低于全国平均水平；耐万古霉素肠球菌检出率近10年维持在3%左右，在全国居中等偏下水平。

为医生处方把关的特种兵

    北京协和医院实行严格的抗菌药物分级管理，做到了药物分级、药物使用指征分级、医师权限分级。那么，如何让医生的抗生素处方“更具技术含量”？北京协和医院将工作重心放在技术指导上。

    针对预防性抗生素使用需要“降级”的问题，该院借鉴国外先进经验，于2015年12月在国内率先启动抗菌药物管理项目（ASP）。由医务处牵头组建院感办、感染内科、药剂科、检验科、信息管理处等多个科处室十几位专家共同参与的ASP多学科团队，选取病例相对清晰、抗菌药物用量大的手术科室作为“入户督导”首批对象，就住院患者碳青霉烯类和氟喹诺酮类药物使用情况进行实时监测、评估、反馈及调整等动态干预。

    2018年1月17日，胸外科为一位51岁女性患者做了左肺上叶切除手术。主管医生在术前一天，就为她开出17日、18日两天的“可乐必妥”长期医嘱，包括术前的预防性用药。手术当日，药剂科杨阳药师从医院感染管理监测信息系统中筛查到这条医嘱，查看手术记录，记录中未见“脓液”等感染字样，且患者术后体温正常。与感染内科范洪伟副教授一起讨论后，认为该患者无须继续使用抗菌药物进行术后预防，由范洪伟开出“停用可乐必妥”的书面反馈函。次日，杨阳药师再登入HIS系统查看该患者的医嘱情况，停药医嘱已执行。

    这是ASP小分队成员每天工作的常态。事实上，ASP管理在该院已经形成清晰的流程：

    第一步，筛选目标病例。每天早上9时，临床药师负责从医院HIS系统中，筛选出被监测科室当日使用碳青霉烯或氟喹诺酮类药物的全部住院患者。

    第二步，临床药师初审。药师每天中午前后到病房查房，看ASP病历，并结合患者主诉、现病史、既往病史等初步判断医生用药的合理性。一旦发现不合理，联系感染内科医生，召开ASP小组集中讨论会。

    第三步，感染内科医生复核病例。每天16时左右，ASP小组召开联席讨论会。会后由感染内科医生对抗菌药物使用欠妥的全部病例进行逐一复核点评，通过《北京协和医院抗菌药物管理（ASP）反馈信函》，对每一个病例给出个性化的抗菌药物方案调整书面建议，并于当日反馈给被查科室。

    第四步，事后随访。由临床药师在给出建议后的第一、二天进行随访，查看医嘱执行情况。

    与国内抗菌药物管理以每季度、每月为单位通报相比，北京协和医院ASP管理实现了每日实时干预与闭环管理，从机制上规避了常规抗菌药物管理的滞后性，为治疗争取到了“黄金头三天”。而且，ASP管理更重技术管理。以感染专科医生、临床药师、微生物专家为骨干，抗菌药物管理不再只是一段文字、一堆数字、一个图表，而是每一例病人实实在在的获益。

入户监管受到手术科室欢迎

    ASP项目实施两年多来，有力促进了碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物使用方案的优化：医院预防性抗菌药物总用量下降了，用药级别降低了，使用指标更为精确，临床用药整体水平提升。

    一是代表细菌耐药水平的CRE分离率呈现良好的下降趋势，从最高峰的22%下降至8%。二是全院监测病例数与开单数（调整医嘱的函）实现“一升一降”。2016年，ASP小组监测病例1908例，开单574份，占到30%；2017年监测2124病例，开单393份，仅占18.5%。开单率的下降恰恰表明相关医嘱合格率的提升。三是胸外科开展ASP管理前后抗菌药物使用合格率对比。ASP小分队“入户督导”后，该科围手术期符合推荐的预防用药从2015年的37.2%涨到2016年的69.8%，不符合推荐的预防用药比例从62.8%下降到30.2%，且两年的手术部位感染发生率没有显著性差异。这组漂亮数据的取得，是外科自身技术进步与严格的抗菌药物管理内外力共同作用的结果。

    该院胸外科负责院感的韩志军副教授介绍，近五年来，胸外科大规模开展腔镜技术，目前创伤小、感染并发症低的腔镜手术占到科室总手术量的80%。在ASP小组指导下，胸外科在肺、纵膈及食管贲门三大部位疾病术前预防性用药上，建立了更为科学的配伍。在抗生素“降级使用”的安排上，科室采取了循序渐进法。首先选取年纪轻、病情轻的病人，进行不同级别抗菌药物的对照实验，获得肯定效果后再扩展至更大范围。抗生素级别降低后，倒逼全科医护人员更加重视无菌操作，包括医生刷手消毒、术中处理、术后换药、引流管和尿管拔除等，进而使得无菌操作水平整体大幅提升。

    对于这样一项入户监管，手术科室给予热烈欢迎。胸外科主任李单青说：“肺癌患者极易发生术前术后的感染，依惯例要用抗生素。过去我们总认为，抗生素级别越高、使用时间越长、用量越大，效果就越好。ASP项目启动后，感染内科专家来我科，不仅查房，还讲课并做反馈分析，这种个性化用药指导契合了精准医学的趋势，并且在内外科思维的碰撞交流中，将抗菌药物管理的制度、理念转变为临床大夫举手投足的良好习惯。抗生素的使用率、使用强度及时间都降下来了，患者的钱省了，医疗反而更安全了。北京协和医院副院长李冬晶表示，2018年，医院将把ASP项目覆盖至全院内科病房，管理范围将达到除ICU和儿科之外的所有科室。

高效运行的院感管理体系

    每天13时30分，是北京协和医院院感办工作人员准点登录“数字化医院信息管理系统”的时间。在“院感管理”界面点击“多重耐药菌监测”选项，系统会自动推送当日全院多重耐药菌检出情况。

    医院建立起一整套完善的感控管理指挥体系和高效运行的应急机制。在国内很早实行包括感染管理委员会、感染管理办公室及科室感控小组在内的三级管理体系。由医务处、院感办、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、器材处、后勤保障处等部门负责人组成的院感委员会，负责宏观政策及年度计划的制定；由科主任、护士长、兼职感控医生和兼职感控护士组成的科室感控小组是重要的执行层。由感染内科医生、微生物专家、流行病专家及临床药师组成的感控MDT专家团队是院感决策的技术平台。感染内科医生负责疑难感染病学诊断，微生物专家提供病原学诊断，支持临床从经验用药尽快转向目标性治疗；流行病专家通过上下链的溯源作出传播途径分析；临床药师从抗生素配伍、剂量等出发，指导全院安全合理用药。团队成员从各自专业出发，为医院感染筑起了坚固的防御长城。

    重视院感工作是协和的优良传统。早在20世纪80年代，该院感染内科王爱霞教授就在全国内科年会上呼吁医务人员要重视手卫生，这是中国学者关于院感工作的最早发声。1988年，检验科微生物组在陈民钧教授带领下，与王爱霞联合，在国内最早开展院内细菌药物敏感性监测。近年来，检验科每季度对耐药监测数据进行分析，同时为各临床科室进行个性化耐药数据分析和解读。个体化病原药物敏感性检测结果、全院和各病区耐药趋势分析，为临床抗菌药物的选择和抗菌药物管理提供依据和支持。2015年以来，全国细菌耐药监测网质控管理中心、抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会办公室，先后落户北京协和医院，指导全国开展质量管理和相关研究工作。

院感控制怎么强调都不过分

    正是基于对院感管理意义的认识，该院近年来不断加强对感控工作的重视和投入，让“人人重视院感、严格落实感控”成为常态和共识。各病房的感控护士就像院感的“前哨”，一刻不停、尽职尽责地盯紧了医生、护士及护理员的洗手和无菌操作。

    为了调查“手卫生”依从情况，医院还聘请第三方公司人员，身穿白大衣，“混迹”在病房的各个角落里暗查，将最真实可靠的洗手情况反馈给临床。“我院临床医护人员对院感有很高的敏感度，一旦出现相邻病床患者有类似症状，反应迅速，马上就会请医务处、院感办、感染科、检验科等前往会诊。”该院检验科主任徐英春说。

    一位80多岁的老太太骨关节置换术后，关节部位不幸发生感染，引流出“大米粥样”脓液。检验科微生物组技术人员获悉后马上到床旁采样，很快报告为分枝杆菌感染。这种细菌极易通过手、手套、抹布、消毒液等造成接触传播，病人当晚被安置到隔离病房。由于病原学诊断及时、隔离措施到位、抗菌药物对症，老太太很快康复，未波及他人。

    北京协和医院针对住院患者横断面调查显示，2012年至2016年，医院感染现患率呈逐年下降趋势，标志着医院感染管理与控制效果显著。北京协和医院院长赵玉沛院士表示，在全球化背景下，面对多重耐药的严峻形势、输入病例的防控风险、病毒变异及疑难危重病等的挑战，医院感染控制工作无论怎么强调都不过分。因为病人冲着协和解决疑难重症的能力和口碑而来，我们不能让病人失望。只有做好了院感，才能更好地为医疗质量和病人安全保驾护航。

    （本报记者 田雅婷 本报通讯员 段文利 刘晓坤 傅谭娉）