三问公立医院医药价格改革

    【热点洞察】  

核心提示

    ■改革后，体现医务人员技术劳务价值的服务项目提价约230亿元,降低大型医用设备检查治疗和检验类服务项目降价约55亿元。

    ■在推进公立医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，形成合力。

    ■服务费用上去了，更需要提高医疗服务质量。要推动“医德、医术”回归、实现医疗服务价值，推动建立新型医患关系。

 

    国家发改委新闻发言人赵辰昕日前在新闻发布会上透露，目前县级公立医院医药价格改革已实现全覆盖，城市公立医院医药价格改革在8省（市）已全面推开。

    公立医院医药价格改革取得了哪些成效？改革进程中还存在哪些突出问题？如何在改革中实现多方利益共赢？记者对此进行了调查。

 

1.改革已经取得哪些成效

 

    数据 公立医院医药价格改革后，药品价格均有不同程度的下降，患者负担总体保持平稳。青岛市36家二级以上医院的门诊次均费用同比零增长，住院次均费用降低6%。安徽省100家城市公立医院的门急诊、住院次均费用，改革前后同比分别下降3.7%、2.3%；门急诊、住院次均药品费用分别下降4.8%、13.5%。

 

    8月5日，湖南省发改委公布《城市公立医院医药价格改革指导意见》，明确在对长沙市、株洲市城市公立医院医药价格改革总结评估基础上，启动其他12个市州城区内二级以上公立医院价格改革。

 

    而从全国范围看，这项改革也已经全面铺开，改革剑指“以药补医”问题。

 

    长期以来，“以药补医”成为我国医疗卫生系统的重要痼疾。一方面，受“以药补医机制”等因素制约，部分医疗服务价格低于其价值；另一方面，医院具有独立法人地位，自负盈亏，导致医院选择通过药品加成来增加收益。

 

    赵辰昕介绍，截至目前，全国县级公立医院中，除上海外其他各省全部取消了药品加成（上海取消了5%）。城市公立医院中，江苏、浙江、安徽、福建、山东、青海、上海、天津等8个省（市）城市医药价格改革已全面推开，其他省（市、区）在部分城市和部分医院开展了医药价格改革试点，取消了药品加成。

 

    公立医院是我国医疗服务体系的主体，公立医院改革也是2009年3月公布的新医改方案所确定的五项重点改革之一。十八届三中全会改革决议也明确提出“加快公立医院改革”“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制”的要求。

 

    改革前，公立医院收入主要靠药品加成、医疗服务费、财政补助三项。取消药品加成后，对医院减少的收入，绝大部分省份主要通过调整医疗服务价格进行了补偿，补偿比例为60%~90%。

 

    改革后，哪些服务价格提高了，哪些服务价格下降了？

 

    数据显示，在县级公立医院医药价格改革中，各地累计调整医疗服务价格72次，重点提高诊疗、手术、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，提价金额约230亿元。同时，降低大型医用设备检查治疗和检验类服务项目价格，降价金额约55亿元。

 

    “目前各地公立医院医药价格改革进展顺利、运行平稳，成效初步显现。”赵辰昕说，改革初步实现“两平稳、两提升、两回归”，即：患者医药费用负担变化和社会反响总体平稳，医疗服务质量和医务人员工作积极性得到提升，医生职业本位和公立医院公益性有所回归。

 

    改革取消药品加成，减轻了患者的负担，医务人员收入有所提高，调动了参与改革的积极性。据统计，青海省居民个人卫生费用支出占比由2008年的33%下降到2014年的25.9%，降幅最大。2015年，福建省三明市22家公立医院医务人员平均工资水平是8.9万元，4年中年均增长20.7%。

 

2.如何保证患者利益不受损

 

    焦点 有关数据显示，2015年，县级公立医院次均门诊费用172.5元，同比上涨3.2%；人均住院费用5080.8元，同比上涨3.5%。在县级公立医院医药价格改革中，在取消药品加成的同时，通过调整医疗服务价格，累计提价达到175亿元左右。提价会不会摊到患者身上？改革如何保证患者利益不受损？

 

    作为公立医院改革的一个重要组成部分，医疗服务价格改革的出发点和落脚点就在于确保患者的利益。在旧有的“以药补医”体制下，15%的加成费用由患者分摊，医院药价虚高，患者利益受损；而此次取消药品加成的政策，其中的一个目的就是为了推动破除“以药补医”痼疾。

 

    通过改革，要改变医疗服务供应方，尤其是公立医院的利润补偿方式，但消费者最关心的问题是，调整医疗服务价格会不会增加看病的总体支出。

 

    对此，中欧国际商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南表示，这次的改革是一种“腾笼换鸟”的做法。降低药价、下调检查费用，就给医疗服务价格提升提供了空间。这么做是为了把医疗服务价格调整给消费者总体看病支出的影响降到最低。

 

    国家发改委会同有关部门制定的《推进医疗服务价格改革的意见》也明确指出，“按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格”，“在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格”。

 

    取消药品加成之后，患者得到了一定的“让利”。然而，患者看病费用是否降低，还要考虑诊疗费、手术费、检查费等服务费用的因素。如果服务费用提高的幅度大于药品让利的幅度，患者的利益反而会因此受损。

 

    对此，山东采取医保控费的方式，将诊疗、手术、护理、床位和中医药服务等项目价格的涨幅控制在药品费用实际降幅的80%。调整后的医疗服务价格按照一定比例纳入医保报销，确保不增加群众就医费用负担。江苏省建立健全了医药价格监测、收费清单定期抽查、医院内部价格监管、医药费用指标体系等制度，加强社会监督。

 

    “好的服务质量是由优质的人才采用优质的技术提供的，而这两者都需要一定的投入才能保障，因此医疗服务的人力成本和技术成本的上升在所难免。保障患者利益的关键问题就是不断上涨的成本如何在个人和社会之间合理分摊。”协和医科大学公共卫生学院院长刘远立指出，服务费用上去了，更需要切实提高医疗服务质量。要推动“医德、医术”回归、实现医疗服务价值，需要完善公立医院内部考核与奖惩制度，进一步调动医务人员的积极性，推动建立新型医患关系，保障患者切身权益。

 

3.如何求得改革联动效应

 

    问题 调查中发现，医疗服务价格提高后，存在医保仍执行原先政策情况。医院和医生的诊疗行为没得到规范，不合理诊疗、检查和用药依然较多，医院检查检验收入和耗材收入比较高；一些公立医院的特需医疗服务挤占了基本医疗服务空间，改革的整体性和协同性还尚需提升。

 

    “公立医院医药价格改革进程中存在的一些问题，既有发展中遇到的新问题，也有政策落实的问题，更有深层次的体制机制问题。”国家发展改革委价格司医药价格处负责人朱德政说。

 

    受财政能力、市场观念等影响，各地改革进展不一。总体看，东南地区经济较为发达省份改革着手较早、进展较快，实施也比较平稳；西部地区特别是财力薄弱、用药量较大的市县推进速度较慢。

 

    与此同时，价格调整和改革进度较快，配套改革进展较慢。由于诊疗信息不对称，医疗过程不透明，监管措施不完善，过度检查、过度医疗、过度用药现象依然突出。

 

    专家指出，由于扭曲的“以药补医”机制已运行多年，政策起始可追溯到新中国成立初期，因此通过改革破除“以药补医”这块“绊脚石”并非易事。从以往经验来看，改革遇到“按下葫芦浮起瓢”的现象并不少见。

 

    如何确保改革能够顺利向前推进，如何建立改革长效机制？

 

    “地方改革实践证明，仅靠推进医药价格改革的单一措施，难以从根本上解决当前存在的问题，也不利于建立公立医院科学合理的补偿机制。”朱德政认为，在推进公立医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，形成政策合力。

 

    为形成联动效应，专家认为一要加快推进医保支付方式改革，建立以医疗保险付费总额控制和多种付费方式相结合的复合式付费方式，将药品耗材等内化为医院的成本，充分发挥医保在控制费用和引导合理诊疗方面的积极作用，并不断降低患者个人支出费用；二要强化医院医药费用控制，进一步完善医院成本费用约束机制，及时向社会公开医药费用指标，规范医务人员诊疗行为；三要进一步加大财政投入力度，区分医院类型和功能定位，在取消药品加成后实行不同的财政投入政策，特别是对受业务类型影响、改革后在医疗服务价格方面受益相对较少的医院，给予倾斜的财政补偿政策。

 

    （本报记者 李慧 本报通讯员 王多歌 王玥）

 

专家观点

 

    中国药科大学医药价格研究所所长常峰：

 

    受长期以药补医机制、医保结余支付能力不足以及诊疗行为不规范等因素制约，部分医疗服务价格偏低，医务人员劳务价值得不到体现，一些药品、材料设备等费用却过高，不利于形成良好的医疗行业运行机制，出现了重复检查、开“大处方”等现象。医疗服务价格改革绝不是单兵突进，而是与公立医院改革、药品流通机制、医保支付、分级诊疗、医疗行为监管等改革协同推进、衔接配套，最终才能形成政策合力。

 

    国家发改委经济研究所研究员刘树杰：

 

    继药品价格改革之后，全面推进医疗服务价格改革，其目的是改变扭曲的医疗机构收入结构，推动医疗机构建立科学合理的补偿机制。公立医院改革的方向就是要把医疗服务价格提上去，把药品、检查检验及耗材价格降下来，让医护人员的“阳光收入”能够体现劳务价值，推动医疗机构建立科学的补偿机制。

 

    中国人民大学医改研究中心主任王虎峰：

 

    分级诊疗是我国当前医改的重要内容，扎实有序推进分级诊疗制度建设，标志着我国医改进入新阶段，医疗服务发展模式开始转型。我国分级诊疗的推进既不可能照搬国外的某些方式，实行强制“一刀切”的办法，也不能等到所有问题都解决了再推行，比较可行的是由各地研究制定适合当地的分级诊疗病种，成熟一个纳入一个，找到既符合国情，又能够为百姓接受的分级诊疗办法。

 

    人社部社保研究所医疗保险研究室副主任王宗凡：

 

    建立统一的城乡居民医保制度后，增强了医保基金的互助共济能力，有利于发挥医保对医改的基础性作用，促进医保对医疗服务的外部激励制约，为“三医联动”改革提供了坚实基础。随着全民医保的实现，均衡个人和政府的筹资责任和负担，有利于政策的优化，避免政府“无限兜底”的发生，使得医保系统具有更好的可持续性。

 

    （邱玥整理）