血管迷走性晕厥的潜在危险

    一名外企白领在上班途中因突发晕厥而摔倒，导致颅骨骨折、颅内出血等严重颅脑损伤，后经北京天坛医院救治脱离了生命危险。

    该患者30岁。他自述7岁时就曾发生过晕厥，意识丧失约2分钟～3分钟，后来每两三年发作一次。为此，他多次到医院就诊，做了脑电图、头颅CT、核磁、心脏超声和心电图等各种检查，但都没有发现异常，因而也未接受特殊治疗，直到此次发病后，才确诊为血管迷走性晕厥。专家指出，虽然该病本身并不致命，但突发晕厥带来的危害却不容小觑。很多患者因此发生严重外伤，留下了永久的伤害，甚至失去生命。

血管迷走性晕厥极易误诊、漏诊

    血管迷走性晕厥多见于学龄期儿童，女孩多于男孩。该病发作时查体可见血压下降、心跳缓慢、瞳孔扩大等体征，发作间期常无阳性体征，给诊断带来极大困难，且常常没有明确的结果，因此极易误诊、漏诊。临床中，常有血管迷走性晕厥患者被误诊为癫痫。

    该病通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，发病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白，视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10～20秒的先兆。如能警觉此先兆而及时躺下，这些症状可缓解或消失。

    通常，高温、通风不良、劳累及各种慢性疾病可诱发血管迷走性晕厥。患者发病初时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小。当收缩压下降至80mmHg时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人伴有尿失禁，醒后有乏力、头昏等不适，严重者醒后会出现遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1～2天症状消失。

新型检查方法诊断效果好

    正常人在直立倾斜位时，由于回心血量减少，心室充盈不足，有效搏出量减少，动脉窦和主动脉弓压力感受器传入血管运动中枢的抑制性冲动减弱，交感神经张力增高，引起心率加快，使血压维持在正常水平。血管迷走性晕厥的患者，此种自主神经代偿性反射受到抑制，不能维持正常的心率和血压，加上直立倾斜位时心室容量减少，交感神经张力增加。特别是在伴有异丙肾上腺素的正性肌力作用时，使充盈不足的心室收缩明显增强，此时，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神经传入纤维，冲动传入中枢，引起缩血管中枢抑制，而舒血管中枢兴奋，导致心动过缓和/或血压降低，使脑血流量减少，引起晕厥。

    直立倾斜试验是近年来发展起来的一种新型检查方法，虽然目前该试验对血管迷走性晕厥的诊断机理尚未完全明了，但对患者的诊断起到决定性作用。其阳性反应为：试验中，患者由卧位改立位倾斜后，发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。

    大多数应用倾斜试验诊断的晕厥研究显示，随访中血管迷走性晕厥的死亡率几乎为零。这些患者心脏大都正常，无猝死报道。美国佛明翰研究显示，血管迷走性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥）平均随访17年，心血管病发病率和死亡率的危险性未见增加。但与之前提到的患者类似，由晕厥引起摔伤的情况在临床上并不罕见。

避免触发危险因素可减少发病频率

    对于血管迷走性晕厥的防治目标，是要减少严重晕厥事件发生的频率及减少外伤。因此，让公众了解这种疾病以及改善生活方式非常有必要。

    血管迷走性晕厥常由某些因素触发，有些患者可能只在特定情况下发作，因此，要让患者及其家属了解危险因素，同时尽量避免触发这些危险因素。患者应尽量停用可以引起体位性低血压的药物，一旦发生晕厥前驱症状时要立刻平躺，这样既可避免外伤，也能防止晕厥的发生。

    有研究报道，反复出现血管迷走性晕厥的患者，在前驱症状时，进行手臂和腿部的屈伸运动，有助于防止晕厥发生，这可能与骨骼的挤压作用增加静脉血液回流有关。另外，增加液体和钠盐的摄入，也可能有助于预防晕厥发生。研究发现，血管迷走性晕厥患者每天至少摄入2L液体和120mmol的钠（约7g盐）可以升高血压，增加血容量，减少晕厥发生的频率。也有部分临床医生建议患者站立训练，类似于“脱敏”疗法。让患者每天靠墙站立10～30分钟，逐渐适应这种体位性容量变化的影响。

    此外，对于那些容易受情绪刺激诱发的患者，进行心理治疗也可能有效。

    （匡远深整理）

延伸阅读

血管迷走性晕厥的治疗方法

    ●药物治疗

    ⒈β受体阻滞剂。β受体阻滞剂用于治疗血管迷走性晕厥已经有很多年，研究证实，服用β受体阻滞剂可能对年龄大于42岁的部分病人有效。

    ⒉氟氢可的松。这是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a受体的敏感性。

    ⒊血管收缩药。在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥，可降低患者晕厥发作频率。

    ⒋选择性5-羟色胺重吸收抑制剂。5-羟色胺能调节自主神经系统的活性，选择性5-羟色胺重吸收抑制剂——帕罗西汀可能会减少晕厥的反复发作。

    ●永久性起搏器植入

    在直立倾斜试验中观察到，约有1／3的患者在晕厥时有窦性心动过缓或停搏。因此，对于其他治疗无效的患者可以植入永久性起搏器，防止晕厥发生。应用频率应答性双腔起搏器比较理想，但由于目前缺乏临床随机试验和充分的证据证实，所以起搏器不作为首选治疗，但有以下情况的患者可以考虑安装：没有或者很少有前驱症状，或其他治疗无效，晕厥时有明显的窦性心动过缓或停搏。对于这些患者，心脏起搏器可能延长从前驱症状到意识丧失之间的时间，从而让患者能及时采取措施，如通过平躺等来防止晕厥发生。

    ●导管消融治疗

    房颤射频消融技术已于临床应用多年，技术已非常成熟，手术并发症低。与之类似的左心房迷走神经节丛消融，可能成为血管迷走性晕厥有效治疗的新方法，有望为频繁发作、症状严重的血管迷走性晕厥以及经传统治疗方法无效的患者带来希望。