心脏支架与“院外疾病管理系统”

支架手术：一个问题结束，多个问题仍在

    近几年，心脏支架越来越被老百姓所熟知。支架的确是个好东西，对于患有严重冠心病甚至危及生命的患者，装上支架可快速把狭窄闭塞的血管打开，使得血流恢复，心脏得以继续正常工作。但是，这种方法只是解决了血管狭窄这一个问题，其他多个问题仍然存在。

    如果高血压、高血脂、高血糖、不良生活方式等冠心病的高危因素依然存在，患者又不去主动改变的话，即使装了支架，继续发生心肌梗死、心绞痛的概率仍会很高。

    另外，支架作为人体的异物，有可能会引起血栓，所以术后患者需要服用抗栓药物，否则一旦血栓形成，很可能会再次引发心肌梗死或猝死等不良事件。然而，抗栓药物除了预防血栓之外，还具有可能引发身体出血的副作用。可见，虽然支架手术成功做完，但术后的诸多问题可能会伴随患者终身。

万千术后患者，医生不可能面面俱到

    还有一个现实情况，就是手术医生不但要接诊新患者，还要管理老患者，很难周到。以阜外医院为例，从前年开始，医院每年支架手术达到上万例。这就意味着，每个医生每年要管理近千例老患者。而每个手术医生，一周可能只有一到两次门诊，如果术后老患者不来就诊，就会处于危险之中，但如果门诊全是老患者，肯定会影响新患者就医。不只是阜外医院，全国的心脏中心都面临着类似的问题。

    据统计，我国植入支架的患者有近百万，并正以每年40万的速度增加。以此类推，五年后，这一人群可能会达到数百万甚至上千万。那么，如此庞大的患者队伍，术后管理怎么办？

    当前，多数心脏中心都是以随诊的方式来管理支架术后患者。也就是说，患者术后要主动回医院复诊、复查，否则就可能处于危险之中。但现实情况是，由于国家投入不足，医生又没有足够的时间和精力，患者意识也相对薄弱，最后的结果就是很多病人再次住院、再次手术……

院外疾病管理系统：随时对病人进行专业指导

    在这种情况下，一个疾病管理的概念引起了关注。目前，我国有很多健康管理公司，专门为特殊人群提供更优越的医疗条件等。但专门针对普通患者，针对某一种疾病进行管理的公司却极少存在。因此在2010年时我们开始构想，是不是可以通过网络来进行术后病人管理。

    我们对患者进行了网络知识调查，结果发现，约96%的病人可以自己或通过家属，跟医生在网上联系。这样，医生就可以在下班后，通过网络管理术后患者，而不必非要患者到医院复诊。于是，我们开始和上海的一家公司合作，尝试打造一个专业网络系统。然而，经过了半年的时间，最后以失败告终。之后，我们又找到好大夫在线网站，试图重新设计一个专业术后患者管理系统。

    设计建立这个系统非常困难，因为要取得各个方面的理解：首先是医生，需要他们在完成常规工作之外，完成这项工作。其次是需要征得患者的同意。但在如今的社会环境下，获得患者的信任并不容易。当通过网络或电话跟患者沟通时，往往会被怀疑有所企图或欺骗行为。

    经过不懈努力，目前阜外医院已初步建立起“院外疾病管理系统”。该系统让医患之间有了一个医生助理团队，而这些“医助”全都是医学院校毕业的学生，或曾经在医院工作过的医务人员，他们会将患者的情况进行搜集整理后交给医生，由医生作出判断，再根据医嘱的内容，采用短信、电话、网络、视频等立体化方式与患者沟通。在这个管理过程中，医生和“医助”会帮患者做“健康日记”，里面包括患者的血压、心率、用药情况、自我感觉、药物副作用等，患者可以自己记录，也可以是“医助”帮忙记录。一旦数据出现问题，“医助”会及时反馈给医生，并及时指导病人如何调整用药，什么时候来医院复查，甚至从饮食、生活方式等方面给予指导，有效将患者可能遇到的危险情况控制到最低。

    但与此同时，这个系统仍在摸索中艰难前行，呼吁国家和政府层面能给予投入，制订统一的术后长期管理标准，并培养专业化医生助理队伍。此外，一个纯福利性的系统是很难长久坚持下去的，希望有更多资金支持。（作者系北京阜外心血管病医院心血管内科主任医师）

医者语录

    我想用“三包”这个词来形容一下我们的支架术后“院外疾病管理系统”。当然，我们不可能像企业卖产品一样，可以做到包换、包退、包修，但我们希望有一个类似的意识，像实行产品“三包”一样的态度，对待我们支架术后的病人。——吴永健

延伸阅读

“院外疾病管理系统”已有超过3500名患者

    阜外医院从最初到现在，共有八个病区3500多名患者加入“院外疾病管理系统”。截至目前，患者出院三个月后，血压达标率为92%，血脂达标率84%，糖化蛋白达标率64%；出院六个月后，血压达标率为93%，血脂达标率82%，糖化蛋白达标率64%。而病人的满意度则达到了100%。