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    光明日报 2013年09月22日 星期日

    心脏支架与“院外疾病管理系统”

    吴永健 《 光明日报 》( 2013年09月22日   06 版)
    健康日记

    支架手术:一个问题结束,多个问题仍在

     

        近几年,心脏支架越来越被老百姓所熟知。支架的确是个好东西,对于患有严重冠心病甚至危及生命的患者,装上支架可快速把狭窄闭塞的血管打开,使得血流恢复,心脏得以继续正常工作。但是,这种方法只是解决了血管狭窄这一个问题,其他多个问题仍然存在。

     

        如果高血压、高血脂、高血糖、不良生活方式等冠心病的高危因素依然存在,患者又不去主动改变的话,即使装了支架,继续发生心肌梗死、心绞痛的概率仍会很高。

     

        另外,支架作为人体的异物,有可能会引起血栓,所以术后患者需要服用抗栓药物,否则一旦血栓形成,很可能会再次引发心肌梗死或猝死等不良事件。然而,抗栓药物除了预防血栓之外,还具有可能引发身体出血的副作用。可见,虽然支架手术成功做完,但术后的诸多问题可能会伴随患者终身。

     

    万千术后患者,医生不可能面面俱到

     

        还有一个现实情况,就是手术医生不但要接诊新患者,还要管理老患者,很难周到。以阜外医院为例,从前年开始,医院每年支架手术达到上万例。这就意味着,每个医生每年要管理近千例老患者。而每个手术医生,一周可能只有一到两次门诊,如果术后老患者不来就诊,就会处于危险之中,但如果门诊全是老患者,肯定会影响新患者就医。不只是阜外医院,全国的心脏中心都面临着类似的问题。

     

        据统计,我国植入支架的患者有近百万,并正以每年40万的速度增加。以此类推,五年后,这一人群可能会达到数百万甚至上千万。那么,如此庞大的患者队伍,术后管理怎么办?

     

        当前,多数心脏中心都是以随诊的方式来管理支架术后患者。也就是说,患者术后要主动回医院复诊、复查,否则就可能处于危险之中。但现实情况是,由于国家投入不足,医生又没有足够的时间和精力,患者意识也相对薄弱,最后的结果就是很多病人再次住院、再次手术……

     

    院外疾病管理系统:随时对病人进行专业指导

     

        在这种情况下,一个疾病管理的概念引起了关注。目前,我国有很多健康管理公司,专门为特殊人群提供更优越的医疗条件等。但专门针对普通患者,针对某一种疾病进行管理的公司却极少存在。因此在2010年时我们开始构想,是不是可以通过网络来进行术后病人管理。

     

        我们对患者进行了网络知识调查,结果发现,约96%的病人可以自己或通过家属,跟医生在网上联系。这样,医生就可以在下班后,通过网络管理术后患者,而不必非要患者到医院复诊。于是,我们开始和上海的一家公司合作,尝试打造一个专业网络系统。然而,经过了半年的时间,最后以失败告终。之后,我们又找到好大夫在线网站,试图重新设计一个专业术后患者管理系统。

     

        设计建立这个系统非常困难,因为要取得各个方面的理解:首先是医生,需要他们在完成常规工作之外,完成这项工作。其次是需要征得患者的同意。但在如今的社会环境下,获得患者的信任并不容易。当通过网络或电话跟患者沟通时,往往会被怀疑有所企图或欺骗行为。

     

        经过不懈努力,目前阜外医院已初步建立起“院外疾病管理系统”。该系统让医患之间有了一个医生助理团队,而这些“医助”全都是医学院校毕业的学生,或曾经在医院工作过的医务人员,他们会将患者的情况进行搜集整理后交给医生,由医生作出判断,再根据医嘱的内容,采用短信、电话、网络、视频等立体化方式与患者沟通。在这个管理过程中,医生和“医助”会帮患者做“健康日记”,里面包括患者的血压、心率、用药情况、自我感觉、药物副作用等,患者可以自己记录,也可以是“医助”帮忙记录。一旦数据出现问题,“医助”会及时反馈给医生,并及时指导病人如何调整用药,什么时候来医院复查,甚至从饮食、生活方式等方面给予指导,有效将患者可能遇到的危险情况控制到最低。

     

        但与此同时,这个系统仍在摸索中艰难前行,呼吁国家和政府层面能给予投入,制订统一的术后长期管理标准,并培养专业化医生助理队伍。此外,一个纯福利性的系统是很难长久坚持下去的,希望有更多资金支持。(作者系北京阜外心血管病医院心血管内科主任医师)

     

    医者语录

     

        我想用“三包”这个词来形容一下我们的支架术后“院外疾病管理系统”。当然,我们不可能像企业卖产品一样,可以做到包换、包退、包修,但我们希望有一个类似的意识,像实行产品“三包”一样的态度,对待我们支架术后的病人。——吴永健

     

    延伸阅读

     

    “院外疾病管理系统”已有超过3500名患者

     

        阜外医院从最初到现在,共有八个病区3500多名患者加入“院外疾病管理系统”。截至目前,患者出院三个月后,血压达标率为92%,血脂达标率84%,糖化蛋白达标率64%;出院六个月后,血压达标率为93%,血脂达标率82%,糖化蛋白达标率64%。而病人的满意度则达到了100%。

     

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