多元化的医疗损害救济机制

    近年来，医疗纠纷频发，已经成为全社会广泛关注的问题。患者在就医过程中遭受的医疗损害无法得到良好的救济是引发医疗纠纷的主要原因之一。医疗损害既包括因医疗过错所致的侵权损害，也包括因并发症、医疗意外等医疗风险所致的损害。面对频发的医疗损害事件，现有的医疗损害救济机制面临着诸多困境。第一，救济程序复杂、及时性较差。医疗侵权损害赔偿是以司法裁判为主要途径的延迟性救济，诉讼程序漫长而复杂，判决的执行也需要时间，医疗损害受害患者难以得到及时的赔偿。第二，救济不确定、不充分。医疗侵权损害赔偿由侵权医疗机构或个体承担责任，赔偿能力依赖于责任主体的经济状况。医疗损害受害患者往往因责任主体的赔偿能力有限，得不到充分的救济。第三，救济覆盖面有限。医疗侵权损害赔偿是以过错责任为主的选择性救济，将并发症、医疗意外等医疗风险所致损害完全排除在救济体系之外。因此，有必要构建和完善多元化的医疗损害救济机制，保障患者在遭受医疗损害时得到及时、充分、全面的救济，从而有效化解医疗纠纷。

明确医疗损害多元化救济的理念及其制度构成

    西方发达国家对医疗损害进行救济时，采用了医疗损害多元化救济的理念。在健全完备的侵权责任法律制度的基础上，根据本国经济、社会、文化等因素的特点，建立了适合各自国情的制度，形成了不同的多元化救济机制。美国拥有庞大的侵权法体系和发达的保险行业，以商业医疗责任保险赔偿为医疗损害的主要救济形式，有些州还建立了特定医疗损害的无过错补偿制度。英国通过国家医疗服务体系为公民提供免费医疗服务，以政府承担费用、具有社会保险性质的医疗责任保险和非营利性的医师互助性责任保险为医疗损害的主要救济形式。法国的《患者权利和卫生系统质量法》构建了以医疗机构和医务人员的医疗责任为赔偿依据，以强制医疗责任保险为主要赔偿手段，并以医疗意外风险所致损害国家基金补偿为赔偿补充的医疗损害救济机制。在确立侵权责任与医疗责任保险赔偿的同时，上述各国健全的社会保障体系也为遭受医疗损害的患者提供救济。

    通过对一些发达国家相关制度经验的梳理能够发现，在对医疗损害进行救济时，虽然每个国家的救济机制各具特色，但多种制度共同协调运作、分担损失的多元化救济是其核心理念。这一理念也是在发达国家进入工业社会后经济不断发展、社会保障体系日趋完善的历史过程中逐渐形成的。我国应借鉴发达国家先进经验，确立医疗损害多元化救济的理念。在此理念的基础上，我国多元化的医疗损害救济机制应由侵权赔偿、保险理赔、基金救济、社会保障等多种制度有机构成。其中，医疗侵权责任法律制度是基础性制度，医疗责任保险制度和医疗意外损害社会救济基金应逐渐成为多元化医疗损害救济机制的重要组成部分，社会保障制度体系是兜底性制度，这种多元化的医疗救济机制能够保障医疗损害受害患者得到比较及时、充分、全面的救济。

构建和完善多元化医疗损害救济机制的具体措施

    在确立了医疗损害多元化救济的理念，明确了多元化医疗损害救济机制制度构成的基础上，结合我国的实际状况，构建和完善我国多元化的医疗损害救济机制的具体措施主要有以下几个方面：

    第一，进一步完善医疗侵权责任法律制度。我国《侵权责任法》对统一医疗侵权责任法律的适用、规范医患间的法律关系起到了非常重要的作用。但关于医疗侵权责任的规定只有11个条文，篇幅有限。有些条文中的法律概念需要进一步的明确，如“当时的医疗水平”怎样评判；有些条文的内容需要解释和细化，如医疗告知说明的内容。通过出台司法解释对司法实践中相关法律适用的问题进行说明和指导，是补充完善医疗侵权责任法律制度现实可行的方式。关于“当时的医疗水平”的评判，考虑到我国医疗资源分布的严重不均衡性，司法解释的规定可以借鉴日本司法实务中以具体地域、时间、资质三个要素综合考量确定医疗水平的做法，来指导司法实践中医疗水平的评判。《侵权责任法》关于医疗告知说明内容只概括为病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等，比较简略；司法解释可以结合《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规和诊疗护理规范中有关医疗告知说明内容的规定，对《侵权责任法》的相关条文进行解释和细化，使之在实践中更具有可操作性。

    第二，大力发展医疗责任保险。通过点上试验破题、面上经验推广的路径，选择一两个省市作为试点，采取市场运作、政策引导、政府推动、立法强制等方式，借鉴已实行的、较成熟的机动车交通事故责任强制保险制度的经验，建立医疗责任强制保险制度。政府可以对中小医疗机构给予保费补贴，以确保试点地区所有医疗机构都有能力投保；同时应确立医疗侵权责任损害赔偿优先支付责任保险金的原则，赋予医疗责任强制保险中第三人（即患者）直接请求权，以确保遭受医疗损害的患者能够得到及时、必要的救济。虽然当前在全国大范围实行医疗责任强制保险制度有一定困难，但在试点地区制度实践的成功经验总结和缺陷问题分析的基础上，建立和完善与我国医疗卫生体制相适应的医疗责任保险制度，逐步使其成为获得医疗侵权损害赔偿的主要途径应是努力的方向。

    第三，建立医疗意外损害社会救济基金。借鉴法国对无过错医疗行为中受到严重损害的患者以国家“团结互助”名义从专项基金中予以救济的制度，同时结合现有已在保障困难群众基本医疗需求方面发挥重要作用的城乡医疗救助制度，建立医疗意外损害社会救济基金，对在医疗意外中受到严重损害的患者予以救济是现实可行的措施。救济基金应为公立的公益基金，由政府、医疗机构、医务人员和所有就医患者共同出资建立，其中政府出资应占主要部分。基金应明确救济的范围、救济的方式、申请救济的程序，对于什么是医疗意外，何种程度为严重损害应制定明确的标准；另外，基金不应适用于精神损害赔偿。

    第四，加强社会保障体系建设，完善社会保险法律制度。我国《社会保险法》自2011年7月1日起施行，对于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，为遭受损害的受害者提供基本和稳定的救济具有重大意义，但仍存在一些问题需要改善。在险种覆盖面上，应着力消除城乡差异，使仍在农村的农民也能参加生育保险等险种；在保险水平上，财政补贴应适度对农民、农村进行倾斜，达到城市反哺农村的效果。同时要鼓励商业保险参与到医疗保险中，加强国家对大病和慢性病患者的保障力度，将体检费用纳入医保范畴等。

    （作者单位：华中科技大学法学院）