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“没有热心人的帮助，我无法给孙女看病。我从心底里感谢党和政府‘大病再保险’的好政策，感谢社会上的好心人。”江苏省太仓市沙溪镇中荷村的钱耀元老人满怀感激地告诉记者。
2011年以来，太仓市通过引入商业保险运作机制，建立起覆盖城乡居民的大病补充医保制度，初步形成了以“基本+补充”为特色的大病医保“太仓模式”，受到当地百姓的认可与称赞。
近日，记者来到太仓，亲身体验了“大病再保险”政策对于重症患者意味着什么，也感受到这一创新管理举措带来的社会积极效应。
重症患者的“救命稻草”
在太仓市医保中心，记者见到了钱耀元的孙女——11岁的小俊云。
眼前的小姑娘活泼、可爱，但命运对她来说却非常残酷。三年前，妈妈患癌症过世，爸爸离家出走，小俊云与爷爷、奶奶一起生活。在一次突然晕倒后，小俊云被查出脑部有恶性肿瘤，从此开始了一次次放化疗住院治疗。
仅2011年，小俊云的治疗就花费了近20万元，其中医保报销了11.2万元，个人负担8万7千元——这对于靠低保艰难度日的一家老小来说，无疑是个天文数字。
当钱耀元走投无路时，恰逢太仓市政府探索建立了大病补充医保模式，而这，后来成为小俊云能够活下来的希望。
在太仓市，像钱耀元这样的重症患者家庭还有不少。
据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍，全市有200多人的住院医疗费用在15万元以上，约占医保参保人数的万分之五，而实际结报率仅50%多一点——“在这种情况下，因病致贫、返贫现象时有发生。”
为此，太仓市开始积极地寻求对策。
“一方面，那么多大病患者的高额医疗费用无法解决；另一方面，医保基金在账面上仍有节余。既然基本医保无法解决困难群众看大病的问题，为什么不创新管理思路，通过大病再保险这种政府主导、公司化运作的模式更好地为困难群众服务呢？”太仓市副市长周文彬反问道。
于是，一种引入商业保险运作机制建立起来的大病补充医保制度应运而生。
“普惠”中的“特惠”
“这几年，社会各界给我们捐了10万元多一点。如果不是基本医保报销11.2万元和再保险赔付41000多元，这些捐款只能供孩子化疗三四次，孩子不可能活到现在。”钱耀元掰着手指头给记者细细地算着这笔账。
据陆俊介绍，“太仓模式”的主要做法是：社保局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从医保基金中提取，向保险公司购买大病再保险；医保基金不足时，由财政承担。“凡是基本医保参保人员住院治疗，在政策范围内报销后，医保目录外自费部分和目录内自负部分总额超过1万元的部分，均可享受大病补充医保。”补助的比例实行分段累计计算：保障目标值为城乡居民住院医疗费5万元到10万元、10万元到20万元、20万元以上的实际报销比例普遍达到70%、75%和80%以上，而且补助额度不封顶。
除了小俊云，在太仓市，还有不少高额医疗费用患者得益于太仓的“大病再保险”政策：沈九荣，58岁，患癌症，单次住院医疗费用47.8万元，基本医保再加上大病补充保险后，实际报销比例达到89%；唐凤琼，46岁，外来务工者，患脑溢血，医疗费9.9万元，基本医保再加上大病补充保险后，实际报销比例达到80%……
“如果说基本医保是‘普惠’的话，‘大病再保险’就是‘特惠’，能够解决一部分困难群众的实际问题。居民个人没有多掏一分钱，大病报销比例却大幅提高，这样实实在在的保障效果，让太仓人打心眼儿里高兴。”周文彬说。
专业又贴心的“驻院代表”
去年，三家商业保险机构参与投标太仓的大病保险项目。通过综合比较其机构资质、业务优势，并考量其实际报销比、盈亏率、管理成本等14项指标，太仓市最终遴选出中国人民健康保险公司江苏分公司作为承办机构。
“太仓的‘大病再保险’模式并非简单地购买商业保险，它仍是公共产品，只不过通过商业运作方式来提供经办服务。”人保健康江苏分公司总经理王笋强调。
据悉，人保健康在太仓项目投入了8个专业人力，并配置了专业的管理信息系统和权威的医疗审核专家队伍，建立起“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”医疗风险监控机制。
赵丁逸，2009年从中国药科大学毕业后来到太仓医保中心工作。2011年10月“大病保险”项目成立后，他又转到人保健康江苏分公司当起了“驻院代表”，成为上述“8个专业人力”之一。一周5天工作日，小赵要到医院驻点办公4天，留下1天在位于医保中心的办公室整理驻点获取的信息与资料。
在太仓市中医院院长顾建华看来，驻院代表还可以帮助医院监督医疗控费情况。“根据国家医药卫生体制改革的方向和要求，‘总额预付’、‘按病种付费’等方法和手段已经成为医疗控费的‘杀手锏’。如果医生超范围用药，医保中心会及时与我们沟通，而医院方面也会尽力避免。”
来自太仓市医保中心的数据显示：2011年，全市有2604名住院大病患者像小俊云一样拿到了保险补偿，占当地医保参保人员的千分之四；大病住院结报比例平均提高了8.2%，受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。可见，大病再保险在解决“因病致贫、返贫”方面作用明显。（本报记者 张 蕾）
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