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■本报记者 陈菁霞
“在为中国数亿民众提供医疗卫生服务方面，赤脚医生制度是一项历史性的贡献。方小平博士讲述了一个在不同时代、在中国内外都会引起回响的故事。”早在1971年9月就到访过中国，曾任美国公共卫生协会前主席的维克多·西德尔的这句评语，被印在方小平新著《赤脚医生与中国乡村的现代医学》（董国强、干霖、王宜扬译，社会科学文献出版社2024年5月出版）的封底。南开大学教授、中国社会史学会医疗社会史专业委员会主任余新忠则认为，该书作者深入的人类学体验和所掌握的丰富、相对系统的一二手资料构成了较为全面、细致、平实、客观的历史经验，而这一经验又被置于国际学术话语体系和中国近代医疗卫生发展脉络之中来加以理解和论述。
20多年前，方小平还在南京大学历史系读研究生，受南大当代中国研究氛围以及在浙江农村出生成长经历的影响，他选择了这个具有重大学术和现实意义的当代医疗卫生史课题。毕业之后，方小平赴新加坡读博开始了这项研究。
当时的中英文学术界相关研究高度一致地认为，从1960年代末到1980年代初，通过大力推广低成本的中草药（“一根银针、一把草药”）和中西医结合，赤脚医生为改变中国农村医疗卫生状况做出了巨大贡献，并成为发展中国家解决医疗卫生问题的典范。然而，1970年代出生在具有丰富草本植物资源的浙西山区的方小平对其中关于中草药和中西医关系的观点表示怀疑。他也发现，这个论述将中医与西医在中国农村的结合和发展视作一个静态或理所当然的过程，但忽略了一个根本问题——在一个中医和中草药主宰的中国乡村医疗世界中，西医作为外来的医学是如何进入乡村与中医结合的？
这种基于生活经验和逻辑分析的疑问促使他不断地琢磨论文的问题意识。在之后的数年中，他在阅读、写作和田野调查中来回，逐渐明晰论文的研究主题——在自1920年代中西医论争以来的漫长历史脉络中，西医作为现代医学如何进入中国乡村社会，在科学化、体制化和职业化方面影响和挑战中医，最后实现乡村医疗卫生的转型？
“我的目标是进行一项严谨的实证研究，讲述一个有趣的中国故事。”方小平说，现在回头再看这本书，自己对选题、问题意识、分析框架以及材料运用方面感到还是相对满意的，但行文有些拘谨。“最遗憾的是没有把结论部分写好，我应该把这个题目放在近代以来全球史的脉络中展开，探讨一些世界性的普遍主题。时间仓促是一方面，读的东西太少还是主要原因。”
就书中论及的相关问题，本报采访了远在澳洲任教的方小平。
赤脚医生群体的崛起导致了中医的边缘化
中华读书报：赤脚医生制度曾被世界卫生组织推崇为世界典范，和农村合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网一起被誉为中国农村卫生工作的三大法宝。可以说，当时的中国用最少的医疗资源，解决了医疗保障问题。随着赤脚医生制度的消亡和市场经济的发展，1987年医疗机构开始被推向市场，看病成为普通老百姓的一大难题。两相对比，以致有人对赤脚医生充满怀念和向往之情。您怎么看待这一问题？
方小平：在医疗市场化的冲击下，社会上出现的对赤脚医生制度的理念和实践中的某些积极成分的怀旧式向往，是可以理解的，例如当时相对简单的医患关系。但是，应该把这个问题放在历史脉络中加以考察和理解。从制度设计和实践上来看，赤脚医生通过大队医疗站提供基本医疗服务，这也是赤脚医生与1930年代乡村建设运动中的保健员之间的根本区别，后者主要是从事预防保健而不提供医疗服务。1970年代农村药品销售网络的日臻完善和常用药品的大幅降价，提高了基本医疗服务的可获得性和可承受性，并能有效地应对一般的农村常见病。同时，赤脚医生制度通过合作医疗实行大病医疗保障，在当时被誉为“贫下中农依靠集体力量同疾病作斗争的伟大创举”。
1980年代初，虽然赤脚医生制度终结了，但是整个医疗体系以及赤脚医生的主体部分（也即乡村医生）仍然存在，而且这个群体的持续医疗职业化进程也提高了医疗服务水平。市场化对医疗体系产生的影响一直被批评，但是它所带来的便捷和优质的服务也是不能否认的。而且这种批评还应该考虑到疾病模式转变以及伴随而来的医疗需求和期望的问题。总的来说，前30年和后30年医疗体系的发展不是断裂的，而是连续的。在发展中出现的问题应该在发展中解决。
中华读书报：中国是人口大国，而医疗和卫生资源有限，如何有效利用资源，是所有卫生体系都面临的共同挑战。在您看来，这方面中国目前面临的主要问题是什么？
方小平：对于任何医疗卫生体系来说，资源都是相对有限的，但是中国在医疗卫生资源的分配、投入和利用方面存在明显特征和挑战。首先，医疗资源在城乡、地区、身份和部门之间的分配不平衡是历史上长期演化形成的体制性问题。即使是在赤脚医生时代，这种差距和不公仍然是存在的。这种体制性改革是很艰难的。
其次，讲到投入，我们首先会批评的是政府的投入不足，但任何医疗福利归根到底来源于纳税人，纯粹的免费医疗制度是不存在的。比如，澳洲实行公立医院免费医疗，但这种福利首先是建立在较高的个人所得税率基础上，此外每年需缴纳医保税，如果没有购买私人医院保险，还需再交医疗保险附加费。即使这样，澳洲的公立医院体系也日益面临着巨大的财政压力。实行这样的医疗费用税率对现阶段的中国来说会有一定的难度，尽管职工医疗保险费用占个人收入的比例并不低，但这不是全民性的。
第三，中国医疗体系分诊和转诊功能的缺失导致了有限资源的滥用。在赤脚医生时代，由于县乡村三级体系不同层级的医疗水平和服务功能无法严格区分开来，制度设计上的“金字塔结构”已经逐渐演化成两头大中间小的“哑铃型结构”，一直延续下来。简言之，中国医院承担了过多的基本医疗服务功能。发挥社区卫生服务中心全科医生的分诊和转诊功能，可以相对有效地利用医院的有限资源。但理顺这种运作机制会非常艰难，甚至面临文化习俗方面的挑战。
中华读书报：您在书中提出了一个颠覆既往观点的看法，即赤脚医生在乡村医疗世界发挥主导作用的年代（1968年至1983年），恰恰是现代医学在农村地区取代传统医学优势地位的关键阶段。这中间经历了一个怎样的发展过程？
方小平：自19世纪以来，以西方医学为代表的现代医学在中国的兴起是一个漫长的历史进程，总体上经历了从理念到实践、从城市到乡村、从知识精英到普通民众的逐渐转变和扩展。1949年以后，现代医学对传统医学的冲击从合法性的挑战延伸至实践性的挑战，但中医是现代医学的接受者、传播者和代理人。1968年，作为全国性的医疗卫生运动，赤脚医生在广大农村地区的出现在科学化、体制化和职业化三个层面加速了这一趋势。通过医疗知识传播方式的改变，药品销售网络的逐渐延伸和持续降价，赤脚医生彻底改变了乡村医疗知识和药品消费结构。通过大队医疗站和合作医疗实现三级医疗体系的科层分工和协作，赤脚医生进而将医疗体制化根植在中国乡村。在封闭的乡村社会和重构的医疗世界中，赤脚医生作为“新生事物”经历了从无到有的独特发展路径，包括群体身份认同的形成，与竞争者、同行和病人关系的界定，以及医疗合法性的确立。因此，赤脚医生群体的崛起将现代医学顺利引入此前由传统中医主导的中国乡村，并导致中医的边缘化。
赤脚医生在中国乡村的医学现代化进程中起着关键性作用
中华读书报：根据您的论述，现代医学能够在与传统医学的竞争中胜出，根本原因在于现代医学在规模效益、标准化、精确性、时效性和便利性等方面具有明显的优势。所谓“医学科学化”的本质内容，是对现代医学逐步取代传统医学的过程的客观描述。从这个角度来说，现代医学逐步取代传统医学是历史发展的必然。在这一背景下，中医如何捍卫自己的一席之地？
方小平：中国的现代医学和传统医学之间表现出非常复杂的纠葛。简单地说，中医作为传统医学表现出极强的韧性，在边缘中发展，作为非主流在进步。这涉及到文化民族主义的历史因素，也有由于医疗资源短缺而被赋予的政治合法性的加持。
在整个20世纪，面对合法性和实践性的危机，中医表现出自我革新的一面。1949年之后，在现代医学的科学化的冲击下，中医开始病理和药理研究，例如针刺麻醉和青蒿素；并在日常实践中直接学习和运用现代医学，像血压计和听筒。同时，中医自身也在不断推动规模化、标准化和便利性，最直接的表现是中医药生产。因此，中医作为传统医学是与时俱进的。关键是如何保持自身特征，这涉及到如何捍卫生存和发展的根本性问题。实际上，从民国时期被贴上“非驴非马”的标签，到1950年代名老中医的抵制中西医结合，到今天中医“走出去”中的特色定位，这个问题一直在探讨。
中华读书报：作为一个历史现象，赤脚医生对今天的乡村医疗体系及格局产生了哪些影响？您如何评价赤脚医生在中国医学现代化进程中的作用？
方小平：赤脚医生制度奠定了今天中国乡村医疗体系的框架。从1968年开始全国推广，1985年更名为“乡村医生”，到2010年乡村卫生服务一体化改革，赤脚医生体系的格局基本没有改变，而且它的主要功能在不断地强化和改革。通过行政和医疗体系的结合，条块运作机制的形成，以及各种常规和应急防疫运动的演练，卫生防疫机制经过1970年代赤脚医生运动之后已经非常成熟，一直延续到今天。基本医疗服务方面基本沿着赤脚医生制度的发展趋势进行的，包括乡村医生的职业化，社区卫生的体制化，医疗服务的规范化，药品目录的严格化。
总体来说，赤脚医生在中国乡村的医学现代化进程中起着关键性作用，因为中国至少在上个世纪中叶仍然是一个农村人口占绝大多数的落后农业社会。今天我们很难想象，在70多年前，每18000个中国人才有一支体温计，中国农民需要辛勤劳作三年才能勉强买得起一瓶四环素。归根结底，制度安排和技术进步是实现中国医学现代化的两个缺一不可的要素。
中华读书报：学者安·埃利萨·卢卡斯在研究20世纪30—60年代中国医疗政策时指出，1968年以后的中国医疗体制复制了两次世界大战之间的南斯拉夫国家医疗体制。更具体地说，由赤脚医生主持的中国乡村医疗站脱胎于穆拉克林（位于现在的克罗地亚境内）的卫生保健站模式。如果将赤脚医生制度放置在中国和全球社会医疗史和公共卫生史这一宏大的历史脉络中进行观照和比较，中国的医疗制度发展有哪些趋势和特点？
方小平：两年前我参加过一场社会医学全球史研讨会。感到很有意思的是，我和来自发展中国家的学者们之间有一种天然的“理解之同情”，与欧美西方学者的研究也能产生共鸣。这根本原因在于医疗卫生的核心是有限资源的分配，原则是彰显公平和正义，这是跨越意识形态、民族国家和社会文化的。因此，全球医疗社会史和公共卫生史的议题基本相同，但中国的发展路径有其自身特色。
比较典型的就是前面谈到过的如何处理现代医学和传统医学的关系。一方面，建立体制内部的医学和行政双重机制。另一方面，确立社会主义的医疗职业道德和伦理，这包括要求传统中医分享知识以强化群体身份认同，要求具有旧社会背景的西医精英突破阶级壁垒，树立为人民服务的观念。同时，也通过去精英化和去职业化的低成本方式建立赤脚医生这样的医疗群体，并最终将其演化为一个职业化群体。这种医学与政治之间的独特关系与其他国家形成鲜明对比。例如，最近韩国医学院抵制政府扩招的事件，这是一种完全不同的医学与政治关系。第三个是医疗体系的建立和运作机制，前面简单提到。它沿着行政体系向下延伸，实行医疗体系内部的垂直技术指导以及接受同级行政体系的行政领导的条块机制。这个问题实际上一直困扰着一些亚非拉国家，甚至1949年之前的民国政府。
“问题意识贯穿我整个研究和写作过程”
中华读书报：作为一本学术著作，您的这本书通俗易读，同时又不失学理深度。董国强教授认为您很好地将微观实证研究和宏观历史背景研究相结合，重在考察和揭示一些结构性因素，有效避免了微观研究的碎片化和宏大叙事的空泛化。您在书中运用的医疗社会史的研究方法，为当前中国社会重大医疗卫生议题提供了新的历史阐释。能否就此话题谈谈？
方小平：赤脚医生是一个既有意思又有意义的题目。对于英文读者来说，“赤脚的”医生在地里干活，又为农民治病，这非常符合西方左翼知识分子对革命浪漫主义和人道主义的想象和追求。对于中文读者来说，我们很多人曾经做过赤脚医生或者是他们的病人，这个题目能唤醒他们对青少年时代的记忆。同时赤脚医生又是一个有着强烈现实关怀，可以从跨学科的角度探讨的严肃学术议题。因此，兼顾可读性和学理性是我始终的目标，我期望当年的赤脚医生、学术同行和大众读者读完这本书之后产生回味，否则我浪费了这么一个绝佳的题目。简单来说，我想讲好一个中国故事。
关于微观研究的碎片化，英文学术界的当代中国研究还是从微观的个案研究着手为主，尤其是社会科学领域，基本是以县或乡、村为单位来展开的。因为1949年建政之后的现代国家建设运动是全国性的、自上而下的、高度同质化的，所以对这个过程中的理念、制度和政策的宏大叙事是一项前期的基础工作，核心是提炼问题意识。换言之，宏大叙事是问题意识，要“大题小作”；微观研究是解决方案，要“小题大作”。这种问题意识关照下的微观研究，既能进行细致的个案分析，也能把握全局性的发展脉络。
同时，我比较注重把问题意识放在一个尽可能长的历史脉络中分析。从长时段的视角可以发现赤脚医生中西医结合这个观点的逻辑缺陷，因为它只局限在1970年代。相反，把赤脚医生放在整个20世纪中西医动态关系中考察，则可以得出全新的解读。类似的还有中国防疫机制的形成问题。
中华读书报：您最初的问题意识来自什么？ 除了自己早年在浙江农村的成长经历，您后来在海外留学和从事相关研究时接触的西方知识和理论有哪些影响？换言之，您在赤脚医生与中国乡村现代医学的相关研究中的理论依据和来源有哪些？
方小平：我的问题意识最初来自于我在农村的成长经历。当我从学理层面开始探讨时，我努力克服这种主观经验性判断对研究的影响。因此，对问题意识的打磨是贯穿整个研究和写作过程的。
西方知识和理论方面，我首先接触的是西方医学史研究，这是一个非常成熟的学科，早在1940年代末已经转向社会史角度研究，例如欧洲的接生婆、非洲殖民地乡村医疗和东南亚的僧侣医生等等，这对我研究的影响是潜移默化的。同时，我也努力学习一些医学人类学和社会学的相关理论。对历史研究来说，围绕清晰的问题意识建构一个逻辑的分析框架，进而展开严谨的分析论证是核心工作。社会科学理论作为一种工具，可以为历史研究建构框架提供技术支持。
很多理论影响了我的研究，首先是凯博文教授的医疗多元主义理论，包括“职业的”“民间的”和“大众的”三种医疗体系。这极大地扩展了我的视野，也启发我从动态的角度分析在特定的社会政治背景下职业的三级医疗体系对民间医疗资源的整合。医疗科层制理论启发我分析三级体系和合作医疗制度中的技术分层和协作，医疗职业理论的基本要素给予我灵感分析赤脚医生从去职业化到职业化的独特发展路径。其他的还包括医患关系、性别以及社会流行病学等。同时，我努力避免完整地套用某一种理论框架来解释赤脚医生，我的贡献应该体现在自己建构的分析框架中，我认为这是历史研究中最具挑战性和创造性的环节。
中华读书报：您在中文版自序中提到，剥离那些极富时代特色的表述，基层档案仍能清晰地呈现赤脚医生的基本制度框架和历史脉络，也揭示了这场全国性运动所面临的现实困难。而档案文献和田野访谈的对读，则呈现出制度设计和基层实践之间的张力。可否就此话题展开谈谈？
方小平：历史记录的载体很多，包括文字、图像、声音和物质等。传统的历史研究基本依赖文字的记录，但它的缺陷也是很明显的，因为记录的主体和对象都相对有限，这涉及到文字表达能力和话语权。例如，根据中国古代典籍进行的中国医疗史研究很大程度上描绘的基本上是精英们的世界。
通过口述访谈则可以试图呈现相对丰富和立体的历史光谱。对当代史研究来说，有它的必要性和可行性。一方面，1949年建政之后的现代国家建设运动有一个宏观层面的概念、制度和政策以及微观层面的实践，这两者主要由文字和口述资料作为载体记录的。口述访谈可以实现从话语到实践在人类学意义上的“深描”突破，所以访谈是必要的。另一方面，因为当代史的某些亲历者和受影响者仍然健在，所以是可行的，这和古代史研究不一样。
这种对文本和口述资料的运用，最经典的是柯文教授的《历史三调》对作为事件、经历和神话的义和团的经典研究。套用他的框架，赤脚医生也呈现出类似的“三调”：1970年代彰显制度优越性的官方叙述、1990年代末作为医疗改革参照物的学者解读、以及在新世纪对特殊年代青春记忆的知青叙事。但是对于这项运动的核心——包括赤脚医生在内的亿万中国农民，他们或者没有书写能力、或者没有发声渠道，我们很少能听到这些作为事件亲历者的真实经历和感受。因此，发出他们的声音，并进行学理层面的分析具有重大的意义。这些访谈为我建构框架、分析和叙事提供了瞬间的灵感和鲜活的材料。直到今天，我对当年访谈的场景、对话和兴奋仍然记忆犹新。
在当代史研究中，对官方档案的解读可能会存在着不加鉴别的盲目主义和弃如敝屣的虚无主义，这两种方式都不可取。任何文本都是书写者立场的表达，赤脚医生档案文献也是如此。这些档案除了提供这项运动的制度框架和历史背景之外，换个角度看，充满时代特色的热情讴歌和严厉批评，实际上分别展现了现实困难和发展趋势。因此，口述资料在文本解读中的作用就显得尤为重要。简单地说，口述访谈是优势，档案解读是基本功，两者应该结合起来进行。
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