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■牛琮
笔者曾在《癌症传》书评中讨论过美式抗癌的医疗社会史，而疼痛医学恰恰是发迹于癌症医学的极度扩张时期，它可以再次将人们的视线带向美式医疗的特色案例。
20世纪中后期，癌症医学的社会副作用伴随它的产业膨胀而日益突出，大量的反思和民愤，要求医学收起人定胜天的狂妄，回归到一种更为温和的、更为妥协的诊疗方案，即姑息治疗与临终关怀。这场发端于20世纪60年代的英国医疗运动，反对将性命垂危的患者置于冰冷无情的无菌病房之中，提倡患者应当有尊严地体面离世，生命的终结应当尽可能没有疼痛。国际上推行的0~10数字疼痛分级法中，严重的癌痛打分可以达到10，也就是人类疼痛的极限。因此，止痛运动便很自然地成为临终关怀的一个重要子议题。
然而，当这场初衷甚好的运动在20世纪80年代发展到美国后，却最终被巨额的医药利润和复杂的政治环境扭曲初心。《止痛毒丸》就是从这样一个立场出发，围绕一粒小小的止痛药丸——奥施康定（OxyContin）在美国的销售，揭示资本、政治、医学与媒体长达20余年的纠缠，讲述了21世纪美国一场深重的公共卫生灾难。
神药诞生史：从鸦片到奥施康定
奥施康定属于半人工合成的阿片（opium）类药物。阿片即鸦片，意指从成熟罂粟果中采集的浆液。
人类使用鸦片的历史十分悠久。苏美尔文明、古埃及文明中都有鸦片的相关记载。古希腊的希波克拉底明确指出鸦片具有镇痛疗效。以鸦片为主要原料的解毒药底野迦自隋唐时期传入中国。历代医家对鸦片的功效有着较为一致的看法：止咳、止痢、止遗、止血、止痛等。
一直到18世纪早期，世界各地普遍食用、服用或饮用的鸦片形式基本是未经深度加工的生鸦片。自1773年开始，随着英国东印度公司对华鸦片贸易的大规模展开，直接导致全中国盛行吸食精制鸦片，即熟鸦片。至此，鸦片的形象才在几千年来彻底颠覆——从良药转向毒品。
为解开鸦片成瘾之谜，欧洲药剂师开始解析鸦片的化学成分。约在1804年，德国药剂师首次从鸦片中提纯出一种生物碱，命名为吗啡（morphine），取自古希腊神话中的睡梦之神墨菲斯（Morpheus）。人类自此开启了生物碱的研究之路，临床上至今还在广泛使用吗啡镇痛和麻醉。然而吗啡并非像药剂师期待的那样，只有疗效，而无成瘾性。
1874年，为解决吗啡的成瘾性，英国人改造了其化学结构。这一升级版吗啡，在1898年由德国拜耳公司批量生产，并作为止咳药被匆忙投放市场。拜耳为提高销量，特将此药冠以“Heroin”（意为英雄药剂），即海洛因。它还被用于治疗吗啡的成瘾问题。
然而，随着针剂注射的发明，海洛因的危害很快便突显出来。尤其是海洛因销往美国后，事态走向严峻，这里本就是吸毒者的天堂。1910年以后，海洛因取代了鸦片和吗啡，成为吸毒者的新宠。此后，世界多国开始管制海洛因。
人们还在继续开发新的阿片类制剂。1916年，德国人将鸦片的一种次要成分蒂巴因改造成羟考酮。1939，羟考酮进入美国市场。不过在此后几十年里，这款药并不怎么受待见。直到20世纪末，美国一个神秘的药业家族开始注意到它，为它穿上外衣重新包装，最终将它打造成一款“十全止痛神药”——奥施康定。
1995年，美国食品药品监督管理局（FDA）审批通过了奥施康定。药商坚称他们利用特有的缓释包裹专利，让有效成分羟考酮在12小时内缓慢、持续释放。尽管实际情况并非如此，但是在商业运作下，此药畅销美国20余年。
药王发家史：
从药业兴起到止痛运动
长期以艺术慈善家形象示人的萨克勒（Sackler）家族，2015年《福布斯》报道该家族身价估值已超130亿美元，取得这种财富地位，除了靠兜售奥施康定，还离不开亚瑟·萨克勒的早期积累，他是萨克勒三兄弟之长兄。
20世纪30年代，亚瑟毕业于纽约大学，并取得医学学位。出身寒微但满腹才华的他并不甘于只做一名医生。1944年，亚瑟成为威廉·道格拉斯·麦克斯亚当斯公司的总裁，这是一家药品销售广告公司，此后被亚瑟经营得风生水起。
二战后，美国医药生产呈现“井喷式”增长，那是一个“神药”时代——抗生素、镇静剂、精神药物等新药层出不穷。陈旧的销售模式已经跟不上快速的研发和生产节奏。亚瑟瞅准了这个绝佳的时代机遇，兼任医生的他深谙卖药诀窍——医生，而非患者，才是推销的最佳对象。
于是他发明了崭新的推广、营销策略——信息广告模式和医药代表销售模式，前者意在吸引医生寻药的目光，后者意在握住医生开药的双手。所谓信息广告，就是在权威学术杂志上刊登新药广告，读者群体直指医生；药代销售模式会在下文交代。
20世纪60年代，靠着这一营销手段，亚瑟成功让镇静剂利眠宁和安定席卷全美，“药片解千愁”的新纪元也由此开始。而他本人和制药商罗氏公司，也因此赚得盆满钵满。亚瑟在服务制药商的过程中发现，高昂的药价和无比低廉的成本中间利润空间巨大，尽管广告费已经拿到手软，但是与制药商赚的钱比起来，还是相差甚远。由于不能明目张胆地抢金主生意，所以弟弟莫蒂默和雷蒙德就被派上了用场。
1952年，亚瑟收购了一家小型制药公司，交给弟弟经营。如何让这家年产只有22000美元的公司扶摇直上，需要两兄弟发现新商机。
20世纪80年代之前，全美医生普遍患有“阿片类药物恐惧症”，止痛运动的代表人物罗素·波特诺伊则是少数主张大胆用药的医生之一，他积极发表论文为阿片类药物的成瘾性洗白。或许，波特诺伊的初衷是为拯救癌症患者。的确，面对难以抚平的癌痛，过度谨慎只会让患者饱受煎熬。然而，这些论文却正中药厂的下怀，成为此后营销中屡试不爽的一大卖点。
很快，波特诺伊等人开始给癌症患者及其他慢性疼痛患者使用一种吗啡缓释药，名曰美施康定（MS Contin），此药正是出自萨克勒的药厂。
20世纪90年代，美施康定专利到期，萨克勒家族打上了用羟考酮替换美施康定中吗啡的主意，同时保留了缓释外衣，这才有了奥施康定。为了让新药再创销售新奇迹，萨克勒家族在原来药厂的基础上重新注册了普渡（Purdue）制药。
普渡发展史：
从官商勾结到药医共谋
FDA的批准书上，允许普渡暗示：“奥施康定的成瘾风险低于传统止痛药。”短短一句话，成为普渡的宣传利器和无价之宝，让放胆卖药的萨克勒家族在20余年里狂揽上百亿美元。1996年，奥施康定上市时，亚瑟早已离世，但他留下的营销遗产继续为家族敛财服务：建立庞大的药代网，点对点攻下医生。
最初，普渡打着“以改善疼痛治疗为己任”的口号，向医生开展数千场宣讲会。实际上，宣讲会成功的诀窍不止在于会议本身，更在于会后的歌舞升平和酒池肉林，以及一系列其他收买动作。
1998年，普渡625名药物销售代表中的七成人员，都在推销奥施康定。药代为何能超额完成普渡的指标，奥秘就在于普渡提供的丰厚奖励机制。推销的药品越多、剂量越大，提成就越高。重点是，提成不仅仅属于药代，还有医生的份。
因此，普渡·药代·医生就组成一个由利益驱动的药物推销联盟。这种共谋的结果是，可以肆意扩展患者群体，不断加大开药剂量，以换取更大的利益。实际上，不光普渡如此，这套营销金模板，早已被各大药厂奉为圭臬。在这场权力极度不平等的交易中，患者只能是待宰的羔羊。
对于普渡而言，他们只关心财务报表。1995～2002年，奥施康定总销售额为15亿美元；及至2017年，这一数额超过310亿美元。
在巨额的销售战绩背后，是另一串沉痛的数字：“截至2016年，处方阿片类药物摄入过量的致死人数已经是1999年的4倍有余……2021年，约有25万美国人死于嗑药过量，使用的都是制药公司生产、医生开出了处方的合法药物。”过度用药的隐患逐渐成为美国社会的显疾。
实际上，奥施康定危机早在2000年前后就被注意到了。然而，政客、立法者、监管机构、专业医疗机构、保险公司年复一年地故意忽视这场日益严重的“屠杀”，让“合法毒品”横行美国近20年。
2001年，佛罗里达州宣布，因奥施康定及其他处方止痛药引发的用药过量致死案例已超过海洛因和可卡因。
2002年和2007年，普渡遭遇过两次大危机。然而，它依靠简单粗暴但总是奏效的公关策略成功翻盘——它不仅肯交6亿多美元的罚金，还以各种方式收买医生、警察、法官，乃至FDA、司法部等重要机构。
直到2018年前后，特朗普政府正式宣布阿片类药物危机成为全国紧急事件，普渡才受到彻底审判。它在奥施康定身上撒过的弥天大谎终被揭开：
营销法宝“低于1%的成瘾率”，是从一封未经科学验证过的学术信函里断章取义摘录而来；“12小时缓释止痛”，是经调节图表纵轴的间隔伪造而来；普渡高层早在上市之初就知晓奥施康定的致命弊端，却一直用新谎掩盖旧谎。至于FDA和司法部是如何让普渡的谎言通过，自然离不开官商勾结。
毒丸落幕，危机未解
《止痛毒丸》的叙事止于2018年，奥施康定在美国走向低迷，结局看似是邪不压正。然而，萨克勒家族除了丢掉美国本土的普渡之外，几乎毫发无损。他们只需要从自己的巨额财富中抽出一部分，就可以免受牢狱之灾。萨克勒兄弟不会承认自己有罪，他们甚至认为在这场嗜血的营销中，自己就是拯救苍生的上帝。
更严重的问题是，奥施康定只是多种被过度滥用的药物之一，普渡也只是众多制药厂中的一家。只不过这次它们过于显眼而已。
另外，作为《纽约时报》的记者，本书作者在叙事上，对已被千夫所指的普渡和萨克勒自然会下笔无情，但是对同样参与这场恶行的医生、官员，以及FDA和司法部等机构，则没有过多批判，甚至时不时为他们开脱。这种偏心的笔法，可能也有诸多权衡在其中。总的来说，笔者认为迈耶的叙事还是值得一读的，他为大洋彼岸的我们提供了一个观察美式医疗社会史的案例。
这场远未平息的止痛危机，还带来一个值得深思的问题：究竟如何平衡止痛和成瘾问题，才能让最大范围的人获益，才能控制最少的人受害？这实际上是一个充满矛盾、极其难解的议题。正因如此，才会给意图牟利者提供巨大的作恶空间。
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