朱幼棣：医疗改革如何实现突破

    朱幼棣与共和国同龄，当过老师，做过技术工人，也曾任新华社国内部政文采访室主任、山西省委办公厅副主任、国务院研究室社会发展司司长。作为一名官员、学者和记者，其新书《大国医改》甫一问世，就在群众中引起了巨大反响。该书问世只有一个星期就进行了二次印刷，在春节后还要进行第三次印刷，可见该书受欢迎的程度。医疗卫生关系到千千万万群众。本报记者特此专访了朱幼棣。

    读书报：您在书中谈到了，在提倡“医院公益化”的同时，有的医院却在实行着大规模的“商业扩张” 行为，堪比金融业的寡头，意欲打造医院中的“航母”。可否请您在这里谈谈这一行为背后深层次的原因？

    朱幼棣：总体而言，在新医改中大规模的医院商业扩张有所遏制。其实医院的商业扩张也不是不可以，但那是盈利性医院干的，民营医院干的，而且主要应该是针对高端服务和专科医疗服务，否则以公益性为主的公立医院，把财政投入用在扩张兼并，提高盈利能力，而不是用在提高服务水平和服务质量上，显然有悖公平和正义。现在有一种倾向，即公立大医院向基层社区延伸，实际也是兼并扩张，如果一旦形成了事实上的垄断，医疗服务市场的有序和活力，也可能会完全丧失。比如英国的医改，规定社区诊所转诊病人，应有三家医院可供选择，其中两家公立医院一家民营医院，不能由大医院来包办诊所。

    读书报：网上有一个问卷调查，问题是“该如何下手打击医疗器械黑幕，降低患者风险？”，其结果是：要求政府加大监管力度的占14%，要求出台、完善相关法规的占16%，鼓励个人报仇的占20%，呼吁医生良心发现的占4%，而选择“没戏，祈祷自己别得病”这一选项的占43%。这是不是意味着百姓已经对医生、医疗事业和医改信心严重不足？

    朱幼棣：对医改，群众已经期盼很久，也已经折腾很久了、阵痛很久了。——所以百姓对医改信心不足是很自然的。有一种普遍的说法是：医疗高收费与房价、教育并列为压在民生问题上面的“三座大山”。知难而进，改革就应该杀出一条“血路”，这大概是邓小平在视察经济特区时说的。三十年过去了，医疗卫生问题的改革依然歧路徘徊，看病难看病贵问题，依然得不到解决，医疗、医药行业腐败之风愈演愈烈，这肯定不是人民群众愿意看到的，这也是促使我写《大国医改》的原因之一。

    读书报：您在书中提及大量的医生腐败的案例事件，给人以深刻的印象。医生腐败多年来屡禁不止，涉及面甚广。医院若想增加收入，只能把投入、成本转嫁到医生身上，这必然会导致医生在开药方时不能完全出于医学的考量。请问您认为有什么解决办法吗？

    朱幼棣：这实际上是如何建立现代医院管理制度的问题。医院要建立法人治理制度。好医生未必是好院长。医院管理也需要职业经理人。国外大医院的院长都是商学院或法律专业毕业的职业经理人，他们的主要工作就是筹资和管理，几乎没有医院院长同时还要上手术台的。医院当然需要经费，应该向政府、社会多渠道筹集，这与国外的许多大学筹资相似——而不是靠卖药赚钱。如果以药养医合理合法的话，由药企和药商来办医院不是更顺理成章吗？另外，医药医院的腐败，也不只是为“医院增加收入”所驱使，就像吏治腐败，并不是为了政府的创收，恐怕多数还是进了个人的腰包。医院恐怕是现在灰色收入最多的地方之一了。上面我已经说了，解决的办法是建立法人治理的现代医院管理制度，卫生行政部门要依法严格监管，要实现管办分开、医药分开，在这一前提下，财政增加的投入才能有效和透明。

    读书报:您在书中指出，看病贵主要贵在药费、材料费和检查费上，并有不少医商勾结的例证。网上更有言论认为，看病贵就是贵在器械费上。而器械费高的原因除了上述的腐败外，还有一大部分源于过度治疗。而对此最大的受益者在器械商看来还是医生。请问您认可这一观点吗？原因何在？

    朱幼棣：大抵是正确的。从上个世纪六十年代开始，在药品的研制上没有重大的革命性的突破，所谓新药提高的药效有限，而价格却大大提高。而随着信息技术的发展，在医疗器械上有长足的发展。各种医疗和检查设备不断被开发出来。从目前统计的数字看，医疗费用中，药费和检查治疗费用大体各占一半，其中在农村药费高一些，而在城市中检查费用占百分之六七十。过度治疗应包括两个方面，一个是过度用药，另一个是过度检查和治疗。

    读书报：请问若想根治上述问题，您觉得最核心、最有效的手段是什么？

    朱幼棣：医保的监督和实行预付费制，以及医院的单病种收费，如山东济宁医学院所进行的改革。医保先向医院预付一部分费用，其余部分医院待患者就诊后再与医保算，不合理收费部分医保可以拒付。职工看病进医院就不用自己付费。现在的问题是，医院和医保两方都不负责任，医院一看职工医保卡上钱不够了，立即赶病人出院，而医保部门又没有及时对医疗服务进行监管。现在北京市医保当天就能看到医生的处方检查项目，这就能有效对医院实行监督。

    读书报：政府公布的医疗参保人数和覆盖面，和实际可以从医保获益的农村人口出入很大，请问您觉得造成这种出入的原因是什么？

    朱幼棣：凭户籍在户籍所在地上医保、新农合是很不靠谱的。中国流动人口很多。许多地方农村青壮年都外出打工了，成了空心村。但新农合还是在户籍所在地办理。参保率高、覆盖面广的统计数字不排除“政绩工程”的嫌疑。实际存在大量的重复参保、骗保现象。个人缴费30元，而国家和地方财政补助120元。新农合不设个人账户，钱是集中统一使用，住院费用能够报销一部分。现在各地管理情况差异很大，也很不规范，这就存在很大的获利空间。

    读书报：您在书中认为，医改行至今日并不算成功。网上更有言论认为，关于医改，看得见摸得着的问题没有解决，医改不但不能说成功，就连“开始”都很牵强。您怎么看？

    朱幼棣：真正的体制改制，如果以“政事分开、管办分开、医药分开、盈利和非盈利分开”这“四个分开”作为要求的话，可以认为真正的医疗卫生体制改革并没有开始。——所以，群众期盼的解决看病难看病贵问题，至今仍遥遥无期。而且，极有可能，现在卫生绑架了财政，而医改不成功，最后归结为财政投入不足——如果医疗卫生体制和医院管理机构不改革，财政再多的投入，也极有可能是无底洞。医改不可以无钱，不增加投入，但钱归根结底不是万能的。任何花钱去买的改革，都不可能成功。

    读书报：请问作为一名普通的就医者，您有哪些就医期盼？

    朱幼棣：我接触到多数医生还是很好的，有同情心，有医德，也十分忙碌。有一些还成了好朋友。但做一名好医生是没法混的。所以真正的问题在于体制。医生都是好医生，是体制影响制约。现在我很少去医院，去年一年就没有进过，怕人多，费时间，不是没有毛病，而是“久病成医”。应该说，现在公务员看病总体上不难，也不贵，尤其是中高级干部，这也许是一些人对百姓看病问题缺少真实感受，对推动医改的主动性不够的原因吧。