医生的理性与感性

    人心自有其逻辑，而理性对此一无所知。人有情感、情绪、温情，才让人类生命更有意义；医生有情感、情绪、温情，才让医生更像医生，不仅看病，更关爱人。医生的情感对临床决策并非毫无裨益，情感和爱反而可以推动理性决策，让决策更加明智和合理。医生的情感有时甚至可以在诊治陷入僵局时帮他拨云见日、力挽狂澜。

    北医三院 ICU副主任医师薄世宁讲述自己行医的故事。

    几年前，我治疗过一名30岁患急性肾衰竭的程序员。他高热后出现肾衰竭、无尿，我需要立即给他做床旁血液净化，也就是用体外的仪器去替代衰竭的肾脏。在净化之前要穿刺，在他的深静脉里放置导管，这样才能把血引出来。我给他消毒、铺巾、注射麻药。但这时出现一个反常现象，注射麻药时，鲜血快速从针眼里涌出来。这很奇怪，他的血小板数量正常，而且注射麻药损伤的只是皮内小血管，为什么出血这么快？

    根据这个反常点，我已有大概判断。在专家会诊时，我说这个病人大概率是流行性出血热，但其他专家不同意。为什么？流行性出血热是一种病毒感染，主要通过鼠类传染，现在卫生条件越来越好，这种病在大城市已非常少见。但我还是坚持给患者查抗体。第二天结果出来，他果然是流行性出血热，按照这个诊断给他治疗几天后，他病情好转，转出了ICU。

    很多人觉得我神，其实并不是。我之所以可以快速诊断，是因为我看到他反常的出血，而这个反常点我以前见过。不同的是，那一次我误诊了。

    20年前，我在另一家医院当住院医生。有次我收了一个20岁的男性病人，同样是高热后急性肾衰竭，我给那个男孩下的诊断是“急性型肾炎”。这是一种严重疾病，如果治疗不及时，90%以上的病人会在6个月内死亡或依赖透析生存。我太想救他了，给他注射了大剂量糖皮质激素，尽管种种迹象都不支持这个诊断，但我不撞南墙不回头，想继续冒险治疗。

    幸运的是，科室组织教学查房，查房的教授认真听我汇报并去看病人，然后他说：“薄医生，你的诊断和治疗都是错的。”

    “有两个重要细节被你忽略了：第一，病人的出血速度明显加快。第二，他的尿里面有一层红细胞聚集产生的漂浮物。患者有明显的出血倾向，诊断应该是流行性出血热。”此时我突然想起来，这两个细节我都见到了，但我只一味地关注了肾炎这一个诊断，把不符合这个诊断的关键点都错过了。后来的化验结果证实了教授的判断，病人很快痊愈出院，我差点给他造成不可挽回的伤害。

    为什么这个病例让我如此不理性？因为这个病人是我的亲弟弟。我太想救他了，而致太过专注、太投入了，因此救治过程中那些有用的信息永久地留在了我的记忆里。

    20年后，我救治这名程序员时，当年的细节突然从浩瀚的记忆海洋里浮出，让两个病例关联在了一起，为我提供了重要的提示，让我快速正确诊治。在信息高度不充分、不确定和患者命悬一线时，这种信息帮助我们快速而精准地决策，抓住转瞬即逝的机会。

    笛卡尔的二元论认为，过度强烈的情绪是理性的杂音，遇到危机时，每个人都会产生恐惧、逃避、茫然的情绪，在生死攸关时会激进冒险或者无所适从，会不知所措或者固执己见，会举棋不定或者盲目自信。医生也不例外，不理性会带来窄化效应，导致过度关注某一诊断，而忽略了其他的线索。不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险，让命悬一线的患者变得风险重重。

    所以，一个好医生，必须克服不理性的冲动，以保持思维客观、公正决断，但适度的感性也可以让理性更理性。就像在《笛卡尔的错误》一书中，神经外科医生达马西奥通过鲜活的临床案例证明了情绪不仅有用，而且在人类理性决策中起着重要作用。

    很多人说，好医生要有好技术和好态度。我还想补充一点：好医生在历尽千帆日趋理性后，还能在内心深处保留一份感性。

    （《北京青年报》2.18）