武汉同济医院骗保事件

    4月20日，国家医保局公布了对武汉同济医院开展专项飞行检查的通报，通报显示，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。武汉医保局对武汉同济医院合计罚款5924万余元。

    “总是担心骨科要出事”

    “在湖北省，同济医院是当仁不让的老大，是有标杆地位的。”武汉一家三甲医院急诊科主任秦文说。

    通报显示，国家医保局之所以会对同济医院进行飞行检查，是因为接到了举报线索。飞行检查，指的是医保管理部门对定点医疗机构开展的不事先告知的现场检查。多名受访者猜测，举报者或是与同济医院骨科合作过的耗材供应商。

    “骨科和耗材供应商是一条利益链上的。原本我们对骨科就不是很看得惯，他们的骨科耗材不是经过医院的器材科，骨科医生要用什么，是直接打电话给供应商，供应商把东西送到手术室门口。骨科耗材利润高，骨科的医生也容易成暴发户。”主任医师崔真说，在同济医院，骨科算是有特权的，“我们总是担心骨科要出事”。

    同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。

    此前一位举报过医院骗保的医生认为，这类违规行为十分隐蔽。在2021年郑州市第六医院骗保案中，该院一位医生公开举报骨科主任将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。举报医生当时对媒体表示，患者及家属并不了解专业的医用耗材，术后复查时其他医生往往也不会注意这个细节，所以“套标”行为不太容易被发现。

    “这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。崔真认为，同济医院违规结算医保基金的事情如果不是有内部人士举报，“毒瘤还会膨胀下去。”

    公立医院骗保方式更隐蔽

    江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清介绍，通过违法违规违约行为套取医保基金的现象，不是有没有，而是多与少和大与小的问题，各式各样的手段花样翻新，奇招频出——分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，挂床住院，重复住院，门诊转住院，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，盗刷社保卡，伪造虚假票据报销，冒名就医，使用社保卡套取药品倒买倒卖，如此等等。

    四川闰则律师事务所合伙人邓明攀分析，民营医院和公立医院的骗保方式通常存在一些差别，民营医院的骗保方式更加明显，通常表现为挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等方式骗保。

    邓明攀说，相较民营医院，公立医院骗保方式较为隐蔽，因为“公立医院内部管理比较规范，职能部门比较健全，也面临着每年定期的财务审计”，公立医院的医保违规行为主要表现在过度检查、过度诊疗、串换高值医用耗材等方面。

    而在实践中，过度检查、过度诊疗的界定难度较大。有些情况下，患者所认为的过度检查其实是医生的自我保护，这不仅是因为医生要有足够的检查结果才能下诊断意见，也是因为医疗纠纷的证明责任多由医疗机构承担，医生会在诊疗中尽可能多做检查，作为证据。

    邓明攀梳理了2021年国家医保局公开的医疗机构医保违规结算或骗保案件，发现排在医保违规案件中频次前三的分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材，而挂床住院、分解住院和冒名住院或刷医保卡行为较2018年有所减少。

    骗保背后的创收压力

    公立医院骗保频发，背后有多重原因。北京大学国家发展研究院教授李玲认为，还是在于医院有创收的压力，“这涉及到医院的利益，科室的利益，每个医生的利益，而这是随医保制度而来的。”虽然国家在多个文件中一再强调，医疗机构“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但从实际情况来看，明里暗里医务人员的个人收入还是与医院创收额挂钩。

    在李玲看来，医院骗保之所以长期存在，除了医院本身有动机，医保的机制也决定了医疗机构有机会骗保。

    她把医院和患者比作汽车4S店和车主，把看病比作修车，“在有保险的情况下，4S店和车主都有动力多花钱修车，反正有保险公司报销。”李玲认为，在现有的医保制度下，一旦医院有逐利的机制、要靠自己挣钱来发展，就很难杜绝骗保。

    李玲补充说，还有一个需要考虑的客观情况，“这几年医改‘腾笼换鸟’，是要提升医疗服务价格，把药品费用降下来，那么医院要消化一部分，政府补贴一部分。事实上药品费用是砍下来了，但是医疗服务价格有没有提升？政府补贴有没有到位？如果一些地方没有到位，那医院减少的收入靠什么来补？前几年，确实有一些大型公立医院运营上出现问题了。我们也开了很多会，商讨怎么给公立医院‘加油’。”

    从一台骨科手术，或许就能看出医生阳光收入的不足问题。《中国卫生经济》的一篇文章指出，2014年至2018年，广州某三甲医院人工关节置换术患者人均支付住院费用中，耗材费构成比达到55.63%，为39350.66元，而手术费构成比仅为3.31%，为2341.07元，其他服务项目总费用为7194.13元。手术费和服务费低，意味着医生从手术可以获得的阳光收入少，耗材回扣的隐性收入反而更多。

    （《中国新闻周刊》2022年第17期 张馨予）