临终关怀在乡村

    马站镇的中心卫生院开了三间临终关怀病房。这个浙江最南端的小镇，距离温州市区108公里、苍南县28公里，三面环山，一面临海。

    卫生院院长夏敏是土生土长的当地人，在目睹了许多晚期癌症患者的痛苦后，她尝试在马站中心卫生院这样的基层医疗机构，开设安宁疗护病房。

    在夏敏看来，安宁疗护病房就像一个“社会子宫”，为那些重回“婴儿状态”的临终老人们缓解疼痛，提供营养、温暖和关怀，让这些癌症晚期患者的临终时刻变得安静与平和。

    争议声中启动

    马站中心卫生院筹备创建安宁疗护病区，是在2019年。

    “不知道如何处理癌症晚期病人的痛苦”，成为夏敏探索安宁疗护的开始。令她困惑的事情还有很多。比如当医院宣布“无治疗意义”时，病人该去哪里，病人在家中承受的疼痛如何缓解，家人长期照顾患者产生的疲倦怎么办？

    夏敏认为需要一个场所，来为临终患者托底，基层卫生院就是最合适的地方，“落叶归根，离家比较近才能达到这种效果”。没有病人、没有数据、没有运转情况，夏敏全靠嘴皮子和温州市卫健委的评审专家讲，没料到最后获得了全票通过。

    但在卫生院内部，安宁疗护病房开始筹备时，并没有获得“全票通过”。

    首先是来自老年科的反对。护士长周军童坦言，安宁病房的病人大多生命周期不足三个月，护理风险高、压力大，对护士们来说是全新的挑战。医生们则担心，这个科室体现不出科研价值，担心绩效考核和收入问题。

    其他科室的同事们也不理解。新成立的安宁疗护病区占据了全院三分之一的空间，却只能提供3张床位，既浪费空间和资源，又不能带来突出的收益。

    为此，卫生院出台了规定，对安宁疗护科室予以一定的政策倾斜和补助，院长带头学习安宁疗护的课程，并将医生和护士送至县医院接受疼痛评估、癌痛用药等安宁疗护相关培训。

    2019年末，马站中心卫生院参照其他医院安宁病房的设置，投入30万元，建成了集三张病床、活动室、告别室、谈心室和配膳室为一体的安宁疗护病区。

    在这里，主任是老年科主任兼任的，护士长也是老年科护士长兼任的，执业医师是住院部的，心理咨询工作由公共卫生科负责，在多个科室的合力之下，安宁疗护团队形成了。

    非标准抢救

    2021年1月，安宁疗护病房收治了第一位患者，刚刚30岁的当地人陈文成。

    罹患肝癌的陈文成，被上海的医院判了“死刑”后，妻子带着他回到家乡。因与夏敏相熟，陈文成住进了马站中心卫生院。

    他不吃不喝，面色蜡黄，一米七多的个子，最瘦时只有40公斤。由于腹水严重，平躺会压迫脏器，因此他只能半坐半躺在病床上。他不说话，也不看手机，常常目光呆滞望着前方。

    这是周军童第一次护理安宁疗护科的患者，她尝试着跟陈文成聊天，但没有收到什么回应。

    肿瘤并发症不会给任何人缓冲时间。入院的第六天傍晚，陈文成胃底静脉曲张破裂大出血，呼吸道阻塞，很快面临窒息。陈文成的妻子决定抢救。气管插管、心肺复苏、除颤，安宁疗护病房住院部医生李润和护士们本能地反应起来。次日凌晨，陈文成因抢救无效宣布死亡。

    回忆当初的做法，周军童坦言，最后气管插管等有创抢救其实会增加病人的痛苦，跟安宁疗护的原则有些冲突。但患者和患者家属没有做好面对死亡的准备，医护人员们也没有做好准备。尽管这是一次不那么“标准”的安宁疗护，但几天后，陈文成的家属还是送来了锦旗，感谢所有医护人员。

    后来，在每位患者入院时，医生李润都会跟患者家属解释什么叫安宁疗护，询问是否准备好突发疾病时不再接受心肺复苏等有创抢救。病人需要时间，家属接受也需要时间。

    “癌”字依旧是禁忌

    “让临终患者知道并接受自己的病情，是很复杂的事”，周军童说。

    是否跟终末期患者谈论病情及死亡，如何谈，这是患者家属必须面临的问题，也是医护人员们会面临的伦理困境。大多数情况下，告知与否，医护人员都会听从病人家属的意见。

    在周军童心中，最理想的状态是病人入院后，利用医疗手段减轻痛苦，并且通过他们的陪伴和心理疏导，让病人接受自己的病情，缓解焦虑和恐惧，完成最后的心愿，不留遗憾地去往另一个世界。而实际是，进入安宁疗护病房的所有患者家属都知道，死亡近在眼前，或许是未来几个月，也可能是几天。

    但大多数病人并不知道。当他们被送进安宁疗护病房，还会问“我什么时候可以出院？”甚至离开之时还不明白：“明明说是个小病，怎么就治不好呢？”

    这时候周军童就会词穷，只能边安慰边应和，“快了快了”。她能做的就是每天多去几趟病房，与这些病人聊聊天，帮他们修剪指甲，和他们下跳棋，等等。

    “癌”字依旧是禁忌。在和同事们沟通中，周军童会用“肝C”来代替“肝癌”。提到这个词，她的声音突然变得很轻，即便她当时并没有在病房中。

    现在还很初级

    “我们现在还是很初级的”，夏敏对卫生院安宁疗护有着清醒的认知。

    自1987年国内第一家临终关怀机构——“北京松堂临终关怀医院”成立以后，临终关怀服务在中国缓慢前进着。巨大的需求和实际的供给量之间，存在着巨大的空白，而在基层的乡镇农村地区更为明显。

    “缺乏专业的心理咨询”是马站中心卫生院安宁疗护团队公认的最大问题。安宁疗护现在只能做到缓解生理上的痛苦，缓解心理上的痛苦还有很长的路要走。

    “临终是所有人都面临的问题，我们拿出一部分资金做这个，现在看不到收益，但几年以后，整个社会肯定看得到，价值就体现出来了。”对于乡村临终关怀服务的前景，夏敏很乐观。

    （《新京报》3.29 李聪）