精神科大夫短缺

　　北京大学第六医院的主任医师、硕士生导师田成华从事精神科的治疗已经30年了，以下是他的自述。

　　一

　　90年代大家都不愿意做精神科医师，主要是怕受到歧视。别人一听你是精神科医师，很多人会“另眼相看”、敬而远之，甚至会跟我半开玩笑说，“你是同疯子打交道的呀？”

　　如果说这些年来，精神科门诊有什么变化的话，主要还是疾病谱的变化。30年前，来精神科门诊看病的病人，一大半都是症状严重的精神分裂症。如今，门诊中的抑郁症、焦虑症患者，占了大部分。这反映出大众对精神疾病的认知程度，比以前要明显提升了，大家对普通的、程度没有那么严重的精神科疾病，也越来越重视了。这一方面是因为人们的观念转变；另一方面，随着社会竞争压力加大，患焦虑和抑郁的人数也在不断增加。

　　但精神科所处的冷门位置，并没有太大的变化。因此，精神科医师的数量，并没有因为需求量的增大而有大幅增长。我国目前精神科医生仅有3.4万人，相当于每十万个人中只有两位精神科医生，远低于世界平均水平。

　　精神科医师少，主要是因为社会上对精神疾病有一定的歧视和偏见，但也跟待遇有关系。精神科不像外科系统，有各种手术，有器械，也不像内科系统，有复杂的药品、仪器检查，相应也就少了项目提成，因此除了北京、上海这些施行医师服务费的地方，精神科医师的主要收入几乎全靠不高的挂号费支撑。

　　精神科门诊的特点也有所不同，尤其是初诊，要将一个病人各方面的基本情况问得非常细致，其平均门诊时间是其它科室的几倍，专家号一天看二三十个号就已经是上限了，但所有科室的挂号费又都是差不多的。这样一来，精神科可以说是收入最低的科室之一了。

　　因此，除非是出于强烈兴趣，很少有毕业的医学生选择作为精神科医师执业。据我所知，北医八年制的医学生毕业班，每一年大概有一二百人，其中一般只有三五个人去选择做精神科医师，比例只有约5%左右。

　　二

　　医生少，多数精神障碍患者就得不到充分治疗。在理想的治疗模式中，患者最好跟着一个医生长期复诊。因为同样一种病，不同医生的治疗方案是有细微差别的，比如说同样的合并药，其中每一种药剂量需要多少，之后如何随着起效进行增减，每个医生有自己的风格，如果是总换医生的话，哪种方案都不好执行下去。

　　当然，很多医院的预约体系也并不利于这种长期复诊模式的实行。就拿北大六院来举例，如今的预约体系很难保证让病人每次都挂到同一个医生。每个医生每天的复诊号有限，其他的患者只好在网上能抢到谁的号算谁，无法保证治疗的连续性。

　　所以，我最近在个人层面做一个预约制的实验，我特需门诊的病人都由我自己预约，每天上下午各14个号，这样可以保证我的患者之后都固定由我来治疗。

　　不过，这种模式很难推行到整个医院层面，因为提前把所有号约好，经常会遇到到日子时患者爽约的情况，有时一上午14个号，能爽约三四个，我只能在诊室空等着，这也是对医疗资源的极大浪费。预约制度的困境，究其根本，还是医生资源根本不够用，所以医院只好让患者挂号的时候“撞大运”，这次抢上哪个大夫的，就找哪个大夫。

　　另外一个问题，是各地精神科的医疗质量做不到同质化。同样是主任医师的头衔，在北京的三甲专科医院和在一个县级市，医生的水平可能相差悬殊。这势必造成全国的病人都往北上广跑的局面。

　　三

　　精神科治疗，其实非常需要团队合作。因为有的病人可能有好几种病，会互相干扰，比如外科手术后的病人同时出现意识障碍、幻觉等，或者癌症病人出现抑郁。外科医生对这方面的经验不多，需要精神科医生会诊。

　　还有种情况，是抑郁症和其它症状的外部表现差不多，比如说甲状腺功能亢进有可能跟躁狂症的症状表现类似，需要医生依据足够的经验进行筛查，分辨出到底是哪种病。

　　团队合作无法施行的原因之一，是优质的医生资源实在太少了。团队合作对各科大夫水平的要求比较高，因为需要医生对其它一些病有了解，才能去寻求其它科室医生的合作。但从省一级的专科医院往下到地级市，越往下走，医生学历越不高。

　　在我国，精神科的培训和心理学的培训是两套完全分开、互不交融的系统。一位精神科医师，如果想再深入学习有关心理咨询方面的内容，需要自己额外花许多钱和精力去参加心理咨询的课程，单纯精神科的职业教育里是不包含这方面内容的。而一位临床心理学的学生，也不会在精神病专科医院中参加成体系的培训，至多参加见习，去走走看看。

　　大体而言，在如今的公立医院中，专门从事心理咨询的工作者被称作“心理治疗师”，而“治疗师”要比医师低一个等级。一般医院系统评医师职称，都有初中高三级，但是心理治疗师目前在公立医院中只有初级和中级，没有高级职称，这就使得水平较高的心理咨询师宁愿自己在外开工作室执业，也不愿意进入医院体系中来。

　　另外，目前绝大多数公立医院都要求心理治疗师拥有医学背景，纯心理学背景者，想要进入医院体系十分困难。不过好的消息是，有些医院，比如我所知道的武汉中德医院，已经开始有这种医生跟心理咨询师合作的常态化。虽然目前这种模式还不是主流，但是纯心理学背景的人进入到医院，与精神科医生的合作为病人提供服务，这肯定是一个未来发展的方向。

　　我个人认为，目前如果要解决这种困境，最核心是要提高包括心理科和精神科医生两方面人员的数量和质量，尤其是精神科医生。而提升数量的关键，是要提高专业人员的待遇，吸引更多的医学生来选择精神科。

　　（《三联生活周刊》2021年第34期 路雅）