肿瘤治疗，“度”在何处

    北京大学第三医院肿瘤内科主治医师张煜，公开质疑“肿瘤治疗存在黑幕”一事仍在持续发酵。4月27日，国家卫生健康委对此回复称，国家卫健委对其中涉及的患者诊疗过程，请国家癌症中心专家进行同行评议，认为治疗原则基本上符合规范。至于反映的基因测序和NK细胞治疗是否有不当利益交换，已请上海市卫健委进行调查，一旦发现违规现象，绝不护短。

    争议肿瘤NK治疗

    张煜的爆料文章让肿瘤NK治疗方案、NGS基因检测走入公众视线。

    NK治疗是免疫细胞疗法的一种，主要通过采血来采集病人体内的细胞，扩增、激活后再注射回患者体内，以求达到杀灭肿瘤细胞的效果。

    事实上，医疗中存在一个“不可能三角”，即便宜、高效和优质三者不可兼得。所有医疗制度设计都是通过不同的组合达到不同的效果。据了解，现在世界上很多国家都在积极探索NK治疗，但在技术尚未成熟之前，我国只有国家指定的少数几个科研机构可以在不收费的前提下进行尝试，但必须与患者及家属充分沟通。“医生不能私自扩大尝试的范围。如果是患者主动咨询、要求，医生要坚守底线，科学阐释，分清利弊，不能诱导，更不能从中拿回扣。”业内人士强调。

    此外，NGS基因检测也是张煜质疑的焦点。NGS基因检测是目前最常用的基因检测手段之一。由于肿瘤是多基因疾病，基因变异在肿瘤的发生发展、治疗指导中的作用已被证明，因此，基因检测成为肿瘤患者常用诊疗工具。

    有医生表示，在临床上对癌症晚期病人进行NGS测序非常常见，也非常必要，因为晚期患者大都接受过多种治疗方法，耐药的可能性非常大，NGS测序可以更精准地制定方案，让患者少走一些弯路，但目前尚未有针对临床二代测序的规范和指南。特别是当下，一些公司俨然成为开展NGS测序和细胞免疫疗法的“避风港”。这不免让一些患者疑惑，医生和公司之间是否有利益纠葛。

    过度治疗还是诊疗创新

    张煜文章指向的肿瘤医生“超纲”治疗问题，同样引人关注。在事后难以还原病患当时真实情况及病程进展过程等情况下，如何客观、准确评价医生诊疗行为是否科学？

    北京某高校肿瘤防治研究所的一位研究员说，“超纲”行为很多系患者及家属主动要求，他们也是寄希望于新药物或者一些较为前沿的方案，帮助患者争取最后的机会，或者提高最后的生存质量。“当然也不排除个别医生道德缺失或因专业知识欠缺，导致治疗方案出现偏差，但这不是主流。”

    中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷表示，癌症患者个体差异明显，医学的发展是一门探索的科学，基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗指南，不太能跟得上医学的发展，应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应症，或者是超指南的治疗。事实上，也有很多的药物超出了适应症以后确实有效。

    此外，医保报销政策的局限也是导致“超纲”治疗出现的原因之一。目前各地医保报销政策和药品目录不同，为了减轻病人负担，医生只能综合患者病情和经济状况等因素制定更适合的治疗方案。

    那么，“超纲”治疗和诊疗创新的度，究竟应该划在哪里？2020年6月开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，第一次把“不得对患者实施过度医疗”写入法律。但如何判断何为“过度”，目前法律尚未给出明确界限。

    中国科学院大学附属肿瘤医院党委书记程向东认为，需要严格落实肿瘤治疗规范，通过加强院内处方审核评议、加强临床药理机构和伦理委员会的监管等方式，严格审核医生处方。

    （《瞭望》2021年第18期 于雪）