“我得过冠心病，连续吃了4年阿司匹林，该不该停药？”2018年10月18日，在一次科普互动活动上，一名65岁的患者问王海莲。
王海莲是首都医科大学宣武医院副主任药师。从事药物咨询近10年，常有人问起该不该服用阿司匹林。
争论早已存在
阿司匹林是世界上最常用，也是历史最悠久的一种药。1897年，阿司匹林由德国拜耳公司原创合成，两年后上市。起初，它被用作止痛消炎药，直到20世纪中期，阿司匹林的抗血小板聚集效应才被发现。
1980年和1985年，美国分别批准卒中和心肌梗死后应用阿司匹林。因为解热镇痛、抗炎、抗凝效果好，价格低廉，在中国，阿司匹林几乎成了家家必备的常用药。
著名心血管专家胡大一注意到，近20年来，在各种市场营销推广下，服用阿司匹林仿佛饮水一样安全。甚至有专家在养生保健节目里建议，所有老年朋友长期服用小剂量阿司匹林，“有病治病，无病强身”。“这显然是荒谬的。”胡大一说，阿司匹林并非保健品，而是治疗用药。
风波缘起于哈佛大学和牛津大学的两项大型临床试验报告。牛津大学组织的试验从2005年开始，招募了1.5万余名40岁以上的糖尿病患者。在7年多的时间里，虽然阿司匹林让严重心血管病风险降低了12%，但同时却让大出血的发生风险上升了29%。
哈佛大学牵头的试验，针对的是没有心血管疾病史，但心血管病发病风险“中级”的中老年人。为期十年的试验共招募到1.2万余名受试者，服用阿司匹林只让心肌梗死、中风、心血管等严重不良事件的发生几率降低了4%。
正是这两项试验，掀起了关于阿司匹林“没有益处”的轩然大波。不过记者发现，呈现在国内社交媒体上的信息严重走样了。
按照两项研究的结论，对于心血管疾病风险中等的中老年人，阿司匹林的总体风险大于收益。但国内的社交媒体却偷换概念，将研究解读为“阿司匹林对病人没有益处”，“这种误读很可能是致命的”，胡大一认为。
已有的证据明确显示，对于做过心脏支架或搭桥、患过心肌梗死与缺血性卒中的患者，阿司匹林的获益大于出血风险。
无心血管病该服用吗
相比民间的轰动，学术界却异常平静。对于业内人士来说，这算不上什么颠覆性的研究。
河北省人民医院副院长郭艺芳注意到，前述两项研究中，纳入人群的心血管病发病风险偏低，据此否定阿司匹林在“一级预防”中的作用，并不合理。
通俗地说，“一级预防”是指脑梗、心梗尚未发生时采取措施，控制和减少危险因素，预防疾病发生；而“二级预防”是指心脑血管疾病已经发生，通过有效的干预手段防止疾病再发生。
多年来，阿司匹林在心血管病“二级预防”中的基石地位不可动摇，但是否应该用于“一级预防”，始终争议重重。
20世纪70年代，研究者发现阿司匹林能够抗血小板聚集，随后它被赋予了预防心脑血管疾病的使命。不过，这种功效在最近十余年饱受质疑。
有意思的是，对于没有心血管病的人群是否应该使用阿司匹林，欧美各国指南的态度并不完全一致。除了FDA，欧洲心脏病学会、加拿大心脏病学会的指南普遍谨慎，而美国糖尿病协会、美国心脏协会、美国预防服务工作组的指南偏向于持肯定观点。
中国总体上肯定了阿司匹林在一级预防中的地位。“试想，如果一个中老年人同时患有高血压、糖尿病、高脂血症，即便目前没有冠心病的症状和体征，发生心梗脑梗的风险也很高，不用阿司匹林行吗？”郭艺芳反对将阿司匹林“一棍子打死”。
不该吃的乱吃
2015年《中国心血管病报告》显示，中国心血管疾病已经超越肿瘤及其他疾病，跃居中国居民死因首位。
无论是国际还是国内的健康规划纲要，都提出要预防心血管疾病，关注危险因素，而一级预防是最经济有效的疾病预防策略。
在知名药师、北京和睦家医院药师门诊主任冀连梅看来，是否该服用阿司匹林、如何服用，这不该是由公众讨论和担心的话题。阿司匹林的使用专业性极强，缺乏医学背景的普通人很难判断，“关键在于听从临床大夫的建议，切忌自己盲目用药。”
比如网上曾有传言，阿司匹林是床头“救命三宝”之一，所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用救命。但这同样是错误的观念。心肌梗死急救时，服用阿司匹林确实可使死亡率下降。但胸痛的疾病中，还有一部分人是主动脉夹层所致。这种情况服用阿司匹林反而有害。
规范使用阿司匹林是临床获益的前提，但“该吃的不吃、不该吃的乱吃”却成了常态。
在适宜人群中，阿司匹林的使用率严重偏低。使用剂量也不规范。所有服用阿司匹林的人群中，超过50%的患者服用剂量小于75毫克，低于指南推荐的最小剂量。
王海莲曾遇到一位七十多岁的病号，高血压多年，年轻时还有脑垂体瘤。当时医生告诉她，千万不可服用活血化瘀药物，否则会引发脑出血。老太太牢记这个信条。2017年，老太太突发脑梗，经过十多天的治疗后好转出院，但无论医生还是药师告诉她需要服用阿司匹林以避免脑梗复发，她始终不肯接受。
王海莲理解这样的担忧。消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血和穿孔，是阿司匹林最为常见的不良反应。服药后的12个月内是消化道损伤的多发阶段，3个月时达到高峰。
不过，阿司匹林引起消化道出血的风险并不高。一项研究显示，阿司匹林导致消化道出血的绝对风险为每年0.12%，相当于每一万名服药者中有12名会发生消化道出血。
使用阿司匹林前必须评估出血风险，并采取防范措施。“一旦出现皮下淤斑、牙龈出血等症状，服药者应当警惕。当出现呕血、黑便等出血表现时，应紧急就诊。”王海莲提醒。
（《南方周末》10.25马肃平）
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