一个潜伏多年的隐患,最终被4只山羊引发了。2010年12月,东北农业大学28名师生因做实验而被感染布鲁氏菌病(以下简称“布病”),近日被媒体曝光,动物医学学院院长郑世名、党总支书记魏萍被免职。
由羊到人的传播链
刘克祥已经在东北农业大学动物医学学院做了十几年的实验员工作。
他负责的工作是实验用品的购买、使用、维修和实验室管理等,他所在的科室每学年对牛做2次肢解实验,对羊做4次实验,他只需要按照课时计划准备好牛羊即可。
2010年12月16日,他致电哈尔滨市青喜养殖场采购2只怀孕的母羊,东北农业大学应用技术学院也致电该养殖场,采购了2只羊。这4只羊都将用于学生实验。
因为这个养殖场可以提供多种大型动物,所以,周边高校做实验时大多从此处购买。东北农业大学和它已有数十年的合作关系。
养殖场将羊送到学校,由实验员接收。按照规定,养殖场应该主动给实验员提供4只羊的检验检疫报告,但实际上并没有。
刘克祥自1997年从事实验员工作以来,都是这么操作的。因为没有出过事,也因工作惯性,他也从未向对方提出上述要求。
按照规定,即使养殖场提供了检验检疫报告,学校也应将山羊再养7日,再次检验检疫,若无传染疾病才能开展实验。但这一程序也一直被“疏忽”了。
这批山羊第二日就进入了实验室。随后,2号羊感染了25名师生,3号羊和4号羊各感染2人和1人。总共28名师生被感染。第一例被确诊感染布病的时间是2011年3月14日,那是一名动物医学学院的学生。消息传开后,很多之前就已发病,但不知病因的学生赶紧赴医院检查,结果都被确诊感染布病。
事故本可避免
应用技术学院畜禽生产教育0801班被感染的人数最多,共16人。
2010年12月19日上午8点钟,他们进入实验室。事后,学生们回忆,“这间实验室是最脏最乱的,桌椅摆放很乱,水池附近比较脏。”学生欧阳江(化名)说。
之前几日,老师冯新畅给他们上动物解剖学的理论课时,交代学生们做实验,需穿实验服、戴手套。班级团支书也做了这样的通知,但从未通知戴口罩。
他们在大二做实验时都穿实验服,但很少戴手套。这应该是中国大学实验室的通病,学生对这类“疏忽”习以为常。
“一直以来,学校都没有实验室安全方面的课程安排,更没有讲到动物传染病传播给人的问题。”欧阳江说,“老师们只会提醒在使用刀具时,不要刺伤人;如有玻璃器皿摔碎了,不要被刺伤;在给老鼠做实验时,老师会提醒不要被老鼠咬到了等等。”
冯新畅称,实验室安全制度是有的,就贴在实验室的墙上,但没有提醒学生们看。作为实验指导教师,冯已被给予了降级、记大过处分,调离教师岗位。
2011年12月19日,在学生们进入实验室时,一些人并未戴手套。冯回忆称,他当时还提醒那些没有戴手套的学生,实验室里有手套。学生们的回忆则是这样的:这是他们第一次解剖大型动物,因此,在做这次实验前,有学生问冯新畅,是否需要做防护措施。老师并未否定。而是说:“我工作了30年,也有不戴手套的时候,也没出过事。”所以一些人放松警惕,摘掉了手套,因为戴手套不方便做实验。
冯承认自己这些年来确实有不戴手套做实验的时候。在这次实验过程中,冯也在没戴手套的情况下动手扒开羊的内脏,但他并没有被感染。
欧阳江原本戴着手套,但之后摘掉一只。2号山羊被学生们牵出来时,高高瘦瘦的,颤巍巍的,眼神充满恐惧。学生被告知,它在前一天做过剖腹产。
羊被固定、打麻醉针、放血,血顺着导血管流入盆中,随后整个实验室布满了羊血的腥味。学生开始剪毛、剥皮、剖腹。这时,李金龙带领几名同学来取瘤胃液,他拿着针管扎入羊的瘤胃,但几次抽取不成功后,冯亲自动手将瘤胃撕破,顿时空气中弥漫着恶臭的气味。实验进行一段时间后,冯让学生们将羊内脏取出分别放在不同的盘子里。
上午结束实验时,学生们想在实验室找消毒液洗手,但未发现。当天下午观察羊的内脏结构时,欧阳江也徒手碰触过了内脏。之后,她被确诊感染布病。
被疏忽的“通病”
黑龙江省疾病控制中心的专家称,布病的传播途径主要有三种:一是经皮肤粘膜接触感染;二是经消化道感染,可经吃生肉、喝生奶等感染;三是经呼吸道感染。
有一些学生参与实验并没有被感染。“如果防护得当,即使实验的山羊未经检验检疫,学生们也不会被感染。但是很多重要环节都疏忽了。”冯新畅坦承。
但是这样的情况并非东北农业大学独有。四川大学华西公共卫生学院副教授许欣认为,“在全国,不光是大学,研究机构也存在实验室管理问题,管理不够严格。实验室感染这个问题,是一个隐患。大专院校和科研院所,空间上原来非常拥挤。十几年前,即使是国家疾控中心,巷道里也堆的全是东西,现在国家疾控中心重修后,环境条件得到大的改善,相关制度也建立起来了。”
目前,东北农业大学承担了所有师生治疗期间的医疗费,并通过协议承诺,如师生出现布病复发或由本次布病感染转入慢性期,或出现并发症,校方都将承担所有医疗费用,并依法承担法律赔偿责任。
(《南方周末》9.8鲍小东 汪韬)





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