医生与患者的红包交易

病人为什么给医生送红包

    病人给医生送红包，如果是出院后送，那是感激之情，无需多说。我这里说的是另外一种情形：送红包是住院期间送，特别是手术前“暗中”送。很多人马上回答：显然是想换取某种便利。说得对。

    我的一位朋友说：医生可以给病人某种便利，因此，病人给医生“红包”购买这种便利。我认为这种解释很有道理。不过，仅仅说说道理，是没多大意思的。要记住，科学上的解释，与一般解释的不同之处就在于，一般的解释仅仅说出很有道理的一个说法，仅此而已，而科学上的解释是要能够进行推测，而且这推测要能够被事实所验证，才能显示科学的威力。

    对于科学意义上的解释，需要回答：在何种可观测的情况下，医生与病人之间出现“红包”交易?

    显然，如果是医生自己开的诊所，医生给病人某种便利，不会通过暗中送红包的方式进行，而是通过诊断费或者医药费等方式。换言之，不会是 “暗中”，而是明码标价。所以，我们可以把医生自己开诊所这种情况排除在讨论之外，专注于医院雇用医生，然后病人绕开医院直接与医生交易——送红包换取某种便利这种情形上。

    我要问的第一个问题是：为什么病人不向医院直接购买他需要的那种便利，而是绕过医院直接向医生购买呢?比如，最常见的情况是：病人想明天做手术，但医生说要10天后才能做。多10天，住院费会增加很多，假设增加2万元，然后，病人对能管事的医生说：“我给你1万元红包，你给我明天做手术。”这样，那管事的医生得益1万元，病人也减少了1万元的开支。病人为什么不跟医院交易，而是跟医生交易呢?答案还得从“信息费用”方面去找。

    显然，你不可能跟“医院”谈话——医院不是人，其实你还是要跟医院里某个管事的人谈，关键是，如果你谈的价是明价，而不是暗价，也就是说，你声明钱是给医院的，而不是暗中给跟你谈话的人。那会出现什么结果呢?

    首先，假设管事的人——张医生是医院的老板，那显然不会存在暗中交易，原因很简单：因为张医生就是老板，给医院或给张医生，本质上没有区别。

    但是，如果张医生不是老板，而是一般的打工仔，那么，张医生的利益就很可能与医院的利益不一致了。这时病人如果明着谈，说我给医院多付1万元，你给我安排明天手术。结果会怎样?大部分读者看到这里，往往不屑一顾，说：“这还不简单，那医生肯定理都不理睬你。”我曾经就这一问题问我的一个朋友，他也是像大部分读者那样回答。于是，我进一步问他：“那个医生为什么不理睬我?”他反问说：“他没有得什么好处，为什么要理睬你?”

    “说得好，”我对他说，然后进一步问他，“如果医院老板设立了这样一种奖励机制，只要医生满足了病人的某种便利，使得医院增加了收入，医院就给那医生一份奖励，那么，那医生会理睬我吗?”

    那朋友很聪明，他说：“那要看那份奖励有多大，如果比病人给的红包小得多，医生还是不会理睬你。”

    我说那朋友聪明，是因为他的话中指出了一个关键所在——“如果比病人给的红包小得多”中的那几个字“小得多”，如果只是小一点点，可能医生就不愿冒险暗中收红包，而是光明正大地领取医院的奖金。

    小的那一点点，其实与监管的信息费用有关。

    这种信息费用我简称之为“监管费用”，通俗地讲是“监管的难度”，这个概念与会计里的“某某费用”有区别。会计里的各种费用，都是指发生了的；没有发生的，就是没有，是零。但这里的监管费用其实是指“难度”，与它是否已经发生没有任何关系。举例说：对“某医生是否认真为病人诊断”这个事情进行监管，难度很大，用经济学的话语说就是“监管费用很大”，而与是否实施了监管无关。而在会计师的眼里，对这个事情的监管是要花费人力物力，这些支出才是监管费用。如果尚未实施监管——既没有雇人也没买什么监管设备，就没有支出，会计就说监管费用还是零。

    如果监管费用很低，即使医院的奖励比病人的红包小得很多，医生也不敢拿那红包。

    于是，问题就转化为：是什么东西影响监管费用?换言之，什么情况下监管费用低，什么情况下监管费用高?我找出了五个方面的可观测因素：

    第一，有顾客排队的地方，顾客容易对医生进行监督，减少了医院的监管费用，因而在那种场合医生是不容易收顾客红包然后给顾客提供便利的。另外，这类事情，顾客如果不给红包，医生还不好刁难顾客，比如，X光、化验、收费等，不容易收红包。

    第二，医生之间的竞争会降低监管费用，竞争越激烈的地方，监管费用就越低。换言之，医术越低的医生——这种人比较多，所以竞争激烈，监管费用就越小；反之，医术越高的医生——这种人很少，所以竞争不激烈，监管费用越高。所以，水平越高的医生收取红包的可能性越大。

    第三，在非行政垄断行业，政府对劳动合约的管制会增加监管费用。这一点比较难以理解，让我阐述得稍微详细一些。首先，在非行政垄断行业，企业面临市场竞争下，为了生存，总是要千方百计尽可能地降低其成本，包括降低监管费用。比如，通过设立一些适当的奖励机制，就可以降低监管费用。例如，医院规定了这样的一个奖励机制：分红比例是四六开——医院拿四医生拿六，其他所有东西，包括何时手术、吃什么药、价格是多少等，都由医生与病人确定，医院只监督收费金额。这样，度量费用和监管费用就比较低了。在这种情况下，病人就可以明码标价与医生谈价格和其他事项，比如上面的例子，按照医生说的10天后手术，病人要多出2万元，如果病人愿意出1万元换取医生同意提前手术，病人节省1万元，但按照医院的奖励制度，医生不同意病人意见，仍然坚持10天后手术，医院收入增加2万元，医生分得1.2万元，这种情况下，医生是不会拿那个病人红包的。当然如果那病人愿意把红包提升到1.2万元之上，则医生又会接受红包。可见，奖励机制与红包有密切关系：医生分到的份额越大，接受红包的可能性就越小。奖励机制其实是合约——劳动合约，在市场竞争下，企业家们会创造出各种各样的奖励机制、各种各样的合约，来减低监管费用。而如果这些创造性活动被政府的管制所扼杀，则监管费用就会增高。

    第四，还有一个重要因素，那就是医院之间的竞争可以减少监管费用。这种竞争越激烈，收送红包的事情就越少。比如上面例子中的病人，如果在别的医院可以只花1万元就治好病，他是不会给医生送红包的——他会转院走人。

    第五，政府价格管制会提高监管费用。比如，政府规定了各种药品和服务的价格，医院没有定价权。竞争下，医院对每一种病所收取的医疗费总额是由提供医疗服务的各个竞争者(各医院)通过竞争确定的。比如，这种病你这个医院花费5万元能治好，而另一家医院可以花费4万元治好，竞争下，在市场供给能力大于市场需求量的条件下，竞争会在供给方展开，医疗费总额最终会是4万元。如果需求量大于供给量——即现有的医院不能满足现有的病人的需求，则竞争首先会在需求方(病人)之间展开，比如最高愿意支付超过5万元，然后医院之间也会竞争，则最终成交就有可能会超过5万元。比如，假设有人愿意出6万元，政府能管制住不让医院收取6万吗?政府管得住各种药品价格和服务价格，但管不住用药量或用药的种类，更管不了住院多少天吧?所以，政府的价格管制只会导致医院或者医生寻找“其他途径”避开管制的途径，来达到上述竞争下形成的那个医疗价格。那 “其他途径”，无非就是增加检查种类、增加药物、增加住院时间等，而这些名堂与专业密切相关，监管者是很难监管的。也就是说，政府的价格管制导致监管费用增加。

    进行了上述分析之后，我们就可以得出一个非常有趣的可验证含义，即可以做这样的一个推测了：政府或者法律对自由市场的管制和干预越多，监管费用就越高，从而 “送红包”这样的事情就会出现得越多。换言之，管制和干预越多的竞争性行业，送红包的事情就越多；同一个竞争性行业，政府管制和干预增多的时期，送红包的现象会增加。

    张五常教授在他的《经济解释》那本书里提到的两个案例，我记忆犹新，一个是“香港在政府实施租金管制时期，租客奇怪地以高租金租用房东的破旧扫把”，另一个是“在20世纪70年代美国实施石油价格管制时期，加油站旁的洗车店多了起来”，这两个案例都验证了上述关于“送红包”的解释：有了价格管制，租客通过租用房东的破旧扫把或破旧家具的方式给房东“送红包”以便能够租到房；美国那些不想排队而又能尽快加油的司机，则通过加油站旁的洗车店——以洗车的名义把“红包”给了加油站。

    这种送红包的现象，不仅仅在医院存在，在价格受到管制的产品上都会有这种现象。比如学历教育行业，价格是由政府的物价部门定的，家长想要子女读好学校，明码标价不行，只好暗中送红包给学校领导。

政府严厉禁止收取红包的法令为什么无效

    一般认为，如果政府规定“医生不得收取红包，违反者一律开除，吊销行医执照”，就可以减少医生收取红包的情况，如此重罚之下，医生不敢收取红包，医院也就可以减少这方面的监管费用。  

    这种看法似乎很有道理，毕竟重罚之下，敢违反的人会有所减少，是经济学之需求定理的含义。政府直接规定医生不得收取红包，并且规定了处罚的方法，的确是对劳动合约的干预了。但问题是，医院并没有这样做，也就是说，我这位朋友的反例其实不是真实存在的反例，不能用“如果……”之类的东西作为反例来否定上述的第三点推论。

    医院为什么没有这样做?其实，医院也知道这个道理，如果重罚能够有效地减少医生收取红包，医院也会这样干的，用不着政府规定；如果重罚不能减少医生收取红包现象，政府就算做了这样规定，也是没有作用的。之所以这样断言，是因为这样的重罚有没有效果，医院比政府清楚。换言之，“重罚之下收取红包现象会减少”这个命题本身没有错，但政府来做这样的一个规定，不会达到减少红包的目的。

    当然，如果把这种干预推到尽头：政府不惜血本，直接动用公共资源为医院提供监管服务，比如，政府派出大量警察调查取证，监控医生与病人之间的交易，是可以减少“收送红包”现象的。理论上，政府在短期内是可以不惜血本做一些事情的，但政府之间也有竞争，长期内，这种不惜血本的行为是违反经济规律的，在竞争下，这种“不惜血本”的蛮干终归是不能持久的。事实上，我们确实看到许多有关政府干预企业劳动合约的规定，但真正持续地动用政府自己的人力物力，“不惜血本”去执行其干预政策的现象是很少见的，我们见到的大多数情况是运动式的、一阵风式的行为。

    不过，我那位朋友随即又提出了一个反例：铁路客运。铁路客运的“红包”现象很多，托熟人买票要送礼——那是红包，但铁路本身似乎一直不太愿意采取措施减少这种现象。这位朋友提出的这个反例，我认为是真正的反例，使得我觉得原来的说法有漏洞，要加上“在非行政垄断行业”这几个字，逻辑上才够严密。

    原因是这样的：在行政垄断行业中的企业，没有市场的竞争压力，企业不一定追求利润最大化，从而就不一定具有降低成本的动力，亦即没有积极性寻找降低监管费用的途径。像铁路客运这样的服务，度量费用比较低：座位、不晚点、目的地、清洁的车厢等，都不难度量。由于度量费用较低，政府也有能力采取干预措施降低红包。因此，对于行政性垄断的企业，如果其产品或服务的度量费用比较低，则政府对企业劳动合约的某些干预可能会减少红包现象。

    （摘自《用经济学解释我们的生活》，机械工业出版社2011年1月版，定价：29.00元）