纵深推进医保基金监管工作高质量发展

　　近年来，广西壮族自治区医疗保障局（以下简称“广西医保局”）全力推进医保基金监管体系深度革新，力争做到基金使用到哪里就监管到哪里，中心工作推进到哪里就监测到哪里，改革的难点在哪里就攻坚到哪里，成效显著。

　　以稽核检查“硬约束”提升政策落实“软实力”。广西医保局紧盯医保违规行为，以狠抓查办破题、压实定点医药机构主体责任开篇、督促自查整改深化，促进核查与医疗机构完善内控管理、推动“三医”联动发展贯通对接，实现医保政策落实和人民群众满意度双提升。

　　以智能提醒“小切口”助力基金生态“大净化”。广西医保局采用智能监控与协议管理相融合，激励1267家定点医疗机构对接智能监管子系统实现事前提醒，接入率达78%。迭代升级知识库7万余条知识点和规则库500多条规则，对违规行为和可疑行为进行自动拦截和实时提醒。

　　以数据赋能“强监督”推动智慧医保“强监管”。广西医保局聚焦全流程数据监督，推动“两库”建设应用，运用大数据分析，实现医保基金支付智能审核全覆盖。截至今年10月，全区智能审核2767家定点医药机构申报费用。

　　提升运行管理质效，促进“数字检查”转为“数智监管”。广西医保局跟踪监测异地就医免备案住院率、费用及基金支出增长情况，分析2021-2023年异地住院基金支出、中青年发病集中的病种就医结算情况，加强风险研判和高额费用监管。

　　聚焦发展改革，促进“施工图”转为“实景画”。广西医保局迅速推进27位标准业务编码全面应用，3个月内覆盖全区12924家医药机构，合格率94%以上。上线“医保价格通”，群众可便捷查询医保药品信息，比较医保药品全区零售价，导航医保定点药店购药，就医购药更加便利。

　　聚焦安全隐患风险点，促进“问题清单”转为“成果清单”。广西医保局专项监测城乡居民医保基金利用监测数据对部分统筹区医保基金安全风险问题深入分析，提出防范基金运行风险针对性建议。

　　指数评估先行，支撑医疗价格改革调整。广西医保局将价格指数引入医疗服务价格动态调整机制，重点支持技术劳务、中医及手术类项目，降低设备物耗为主的检查类项目。2023年动态调整5166个医疗服务项目，调价总量为11.79亿元。

　　构建模型先试，推动反欺诈试点成效显著。广西医保局以就诊结算、费用明细等数据为基础，聚焦药品、耗材、人员和机构等领域，建成基础数据专区、业务监管指标专区、模型分析专区、业务协同稽核专区“四位一体”反欺诈大数据监管平台。