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【健康中国·大家谈】
健康路上，“医”靠从何而来？医疗、医保、医药（以下简称“三医”）协同发展和治理。其中，医疗是看病就医、保健康复的核心内容，与人民群众关系最直接，人民群众感受也最具体；医保基金是人民群众看病就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源；医药作为医疗卫生服务的重要手段和产品，直接关系服务的质量安全、能力和水平。
党的二十届三中全会《决定》强调，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。国家卫生健康委在日前举行的新闻发布会上介绍，福建省三明市持之以恒深化“三医”协同改革，积累了有益经验。
医疗、医保、医药三者密不可分，共同为人民健康保驾护航。那么，“三医”如何协同，才能更好惠及民生？
医疗：令群众可感、可及、可参与
医疗是“三医”中群众接触最密切的部分，因此应扎实推动人民群众在医疗领域内的可感、可及、可参与。
在“可感”方面，应注重人民群众的需求、体验和满意度。有学者使用综合社会调查数据，对中国居民医疗服务满意度进行研究后发现，需发挥制度合力，促进群众满意度提升。也有研究以“三医”改革为背景，分析医疗服务满意度后发现，就医环境、就医感官要素、就医质量要素对医疗服务满意度都有正向直接影响。
在“可及”方面，我国坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展，既关注资源整合，又关注服务的连续性及质量，积极推动从县域医共体到健康共同体建设。例如，福建三明县域医共体改革，通过乡办村所引导医疗卫生服务资源下沉，以数字健共体打造远程医疗服务网络引导优质资源下沉，建立健康“守门人”制度。再如，从2022年开始，广东顺德乐从镇推出健康共同体建设方案，公立医院整合社区卫生服务站，多学科组团进行慢病联合门诊，在整合区域内医疗服务资源的同时，推进专家、技术、药物、信息、医保“五到家”服务，满足患者在家门口“好看病、看好病”的需求。此外，我国还积极推进公立医院综合改革，推动公立医院高质量发展。例如，四川大学华西第二医院整合优势学科资源诊治妇科肿瘤，以妇科联合20多个临床科室、医技科室及管理职能部门，共同搭建“妇科肿瘤多科综合管理诊治平台”，推进临床专科建设，建立规范的全程管理和一站式服务流程，方便患者多学科诊治。
在“可参与”方面，医疗服务正从“要我变”到“我要变”，从“以治病为中心”到“以健康为中心”。例如，健康中国行动的开展，在不断构建全民和全社会共同参与的良好就医环境的同时，也从日常生活和社会发展的方方面面让居民参与到健康中国建设中来，凝聚成“主动健康”的社会共识，推动我国居民健康素养水平由2012年的8.80%上升到2023年的29.70%。
医保：从“被动治疗”到“主动健康”
医保是群众看病就医的基本保障，目前正从“被动治疗”向“主动健康”转型。
我国医改在非常短的时间内基本实现医保全覆盖，报销范围从住院服务向门诊服务延伸。截至2023年年底，我国医保参保率稳定在95%以上。目前，城乡居民医保范围内住院费用支付比例达到70%左右，相比于2003年新农合建立之初的30%~40%左右，医保报销比例显著提高。据国家医保局数据，我国高血压、糖尿病门诊用药保障机制从无到有，为约1.8亿城乡居民“两病”患者减轻用药负担799亿元。
从初步满足医疗需求，到能为慢病管理、健康管护提供支付保障，医保作为当前人民健康的主要买单方，正让越来越多的人获益，而这也是健康中国目标的重要内容。
从“被动治疗”向“主动健康”转型，随之而来的，还有报销比例提高、老龄化、群众看病就医需求转变、疾病谱转变等，都可能使医保筹资标准提高——这既要对监督、评估等责任进行细致划分，还应进一步深化政府职能发挥市场作用，丰富健康保险类型，与基本医保形成合力。
医药：集采、流通、使用全链条发展
目前，我国将药品集采视为医药体系改革的重要组成部分。福建省三明市通过实行药品限价采购、严格控制医师处方权和抗菌药物使用、挤压药品耗材流通使用环节的水分，走出了一条“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径。截至2024年7月，三明市成立的采购联盟覆盖全国18省42市4县，市县覆盖人口达18260万人。
药品从制药企业到最终消费者的流通全过程，经历了生产、批发、零售等多个环节。《关于“十四五”时期促进药品流通行业高质量发展的指导意见》提出，到2025年，培育形成5到10家超千亿元的大型数字化、综合性药品流通企业，100家左右智能化、特色化、平台化的药品供应链服务企业的总体目标。可见，在医药领域，我国正进入药品流通能级进一步发展的全新起点，稳步发展数字化药品流通成为新趋势。
在药品使用方面，药品供应保障体系进一步健全，以市场为主导的药品价格形成机制逐步建立。2024年，我国发布药品使用监测管理标准。从医院公益性以及群众看病就医方面来看，降低药价，理顺医疗服务价格是关键，更是医改系统工程的突破口。目前，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖公立医疗机构用药金额90%以上的品种——这与2003年“新农合”建立初期只有300余种药品能报销，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销的情况形成鲜明对比。
医保谈判也是重要一环。上述提及的药品集采、流通与使用，都与医保谈判息息相关。2018年国家医保局成立，开启了我国动态调整医保基本药物的制度探索。2018年至2024年，国家医保局多次公布国家医保药品目录调整情况和新版目录，新增进入目录、调出目录、谈判或竞价的规则标准日益清晰，药品价格谈判率从56.7%上升至61.7%。2022年以来，谈判成功率始终维持在80%以上，更好地满足了临床需求，更高效地贴近人民群众。
“三医”协同：建立统一高效的联动机制
保障人民健康是一项系统工程，“三医”不能仅局限于“耕好自己的责任田”，还要共同直面制约构建新发展格局和推动高质量发展的卡点、堵点。为此，探索建立统一高效的政策协同、信息联通和监管联动机制至关重要。
“三医”协同蕴含着发展和治理的双重逻辑：推动“三医”高质量发展，需要以高效能治理为基础；而实现高效能治理，也需要以高质量发展为指引。二者是“三医”协同内在逻辑的“一体两面”——发展逻辑为其注入协同动力和演进方向，治理逻辑则确保其治理效果和运行效率。这就要求：
一方面，细化分类“三医”协同的重大改革任务，合理安排主次关系、先后顺序和逻辑思路。抓紧落实治理体系内外部的责任关系，明确“三医”协同的任务分工、责任主体、协同单位，可借鉴三明医改经验，建立强有力的协调推进机制，同向发力、形成合力。同时，以整合型医疗卫生服务体系建设为平台，发挥社会治理的聚合效能，创新医防融合机制，推动资源横向整合，共同构建健康服务联合体，为“三医”提供协同发展平台。
另一方面，推动顶层设计和基层探索有机结合。随着主动健康意识的提高，基层和人民群众更应成为“三医”协同发展与治理的重要力量。为此，要鼓励、支持地方与基层积极进行治理创新，及时推动成功经验的复制、推广。在这方面，海南通过打造“‘三医’联动一张网”项目，推动“三医”共用网络、统一门户；天津通过打造数字健共体，协同全市266家基层医疗卫生机构组建紧密型数字医联体，成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区。
在治理边界上，不仅要有“三医”内部的协同，更需要延伸至体育、食品、住房、交通等领域，包括鼓励公众参与体育运动、推广健康饮食、注重居住环境的健康性、倡导公共交通和绿色出行、改善空气和水质量等，把健康融入更多政策。
（作者：景日泽、赵阳，分别系中国人民大学人口与健康学院副教授、中国人民大学医院管理研究中心助理研究员）
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