“三级四档”破解医保扶贫难题

    日前，河南省周口市沈丘县卞路口镇肖门行政村签约医生陈丹来到贫困村民肖志山家中，告诉他一个好消息：他6岁的女儿肖朵朵可以申请免费的人工耳蜗。这是肖朵朵受益于该县医保扶贫“三级四档”工作机制后，近一个月内收到的第二个“惊喜”。

    今年3月，肖志山带朵朵到河南省人民医院治疗经年未愈的双侧神经性耳聋，总共花费2.7万元，通过基本医保报销了1万多元。肖门村签约医生陈丹得知情况后来到肖家了解情况，将朵朵列入“慢性病人门诊待遇未落实档案”，帮助朵朵申请医疗救助，报销个人支付费用的70%共计1万多元，这对于经济拮据的肖家无疑是雪中送炭。肖志山高兴地说：“多亏村里把俺家的医保信息列入档案，不然俺压根不知道还能领这笔钱，还能申请人工耳蜗。”

    像肖朵朵一样，周口市越来越多的贫困人口受益于医保扶贫“三级四档”工作机制，此项机制在为周口脱贫攻坚战兜住底线、织密保障网方面，日益发挥着重要作用。

    近年来，周口市医保局大力推进医保扶贫落实落地，但是有些问题依然很突出，数次整治，仍然难以杜绝，主要集中在门诊慢性病管理和医保政策知晓方面，不能完全做到“应保尽保、应报尽报、应知尽知”。为突破医保扶贫瓶颈，周口医保部门在工作实践中不断探索，形成“三级四档”工作机制，医保扶贫走出了一条行之有效的新路子。

    “三级”指村、乡、县三级，“四档”为未参保人员档案、慢性病人员门诊待遇未落实档案、住院医保待遇落实告知档案、医保政策宣传档案。建立“三级四档”时主要采取大数据比对和实地核实的办法，首先利用大数据对贫困人口参保、门诊慢性病使用、住院待遇享受进行数据比对，筛选出贫困人口未参保人员信息和住院待遇信息等。在此基础上，充分发动乡镇卫生院、村医开展逐人逐户一对一、面对面走访排查，通过走访排查，建立村、乡、县三级自下而上的四类档案。

    在“未参保人员档案”方面，针对应保未保的，查找未参保原因，协调多方力量，因人施策，确保应保尽保；针对服兵役、外地参保等原因未参保的，取好佐证材料整理归档，逐人销号。在“慢性病人门诊待遇未落实档案”方面，做到一“清”，不该享受政策的，一律取消资格；二“教”，年龄大或其他原因不懂政策的，上门教会；三“帮”，因身体原因等不能购药的，想办法帮助其享受政策。在“住院医保待遇落实告知档案”方面，做到全告知、全落实，上门讲解住院待遇享受情况，特别是对“非一站式”报补的，帮助办理补充保险和医疗救助。在“医保政策宣传档案”方面，强调宣传精准性、实用性，贫困人员需要什么就讲什么，因人因事宣传政策知识，答疑解惑办实事；同时统一张贴医保扶贫政策告知牌、统一录制U盘用大喇叭播放、统一张贴医保政策公告、统一制度上墙等。

    医保扶贫工作实践中，“三级四档”制度靶向精准，成效显著。“三级四档”工作机制实施较早的沈丘县，建档促改工作已取得阶段性成效。全县576个行政村档案已全部建立，乡、县档案正在建立汇总中。全县共建立“未参保人员档案”1106份，新增参保人员127人；建立“慢性病人门诊待遇未落实档案”6785份，取消不合规待遇765人，帮助用药、教会使用5409人；建立“住院医保待遇落实告知档案”4209份，帮助636人办理了补充保险和医疗救助事项；建立“医保政策宣传档案”5091份，为近万人答疑解惑。

    “三级四档”工作机制得到了群众的广泛响应与认可。沈丘县李老庄乡卫生院院长卢凌云说，城乡居民医保现在每人每年要缴250元，比之前增加了不少，一些贫困家庭产生畏难情绪，缴费意向不强。“三级四档”工作机制运行后，许多村民感受到新医保的价值所在，认识到参保后能够享受“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”四位一体的医疗保障，报销比例最高在90%以上，且报销程序更简易，还能异地报销，他们的参保意愿明显提升，许多村庄实现了100%参保。

    “下一步，我们将在全市范围内推广‘三级四档’工作机制，把医保扶贫的惠政送到千家万户。”周口巿医保局党组书记、局长闫天杰说，“以此为抓手，把医保扶贫的各项工作落细、落地、落实，向‘应保尽保、应报尽报、应知尽知、应改尽改’工作目标再靠近，努力兑现‘不让一个困难家庭因病致贫返贫’的承诺。”

　　（本报记者 王胜昔 本报通讯员 王国昌）