管好用好人民群众的“救命钱”

    【光明论坛】  

    2020年4月，中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，文件近日已由国务院办公厅公开印发。习近平总书记多次对医保基金监管作出重要指示，充分反映了中央对医保基金监管工作的高度重视，同时也表明加快健全医保基金监管制度体系的必要性与紧迫性。

    医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，一定要管好用好，要坚持完善法治、依法监管。在我国的社会保障体系中，医疗保障肩负着解除全体人民疾病医疗后顾之忧的重要职责，直接关乎所有人切身利益。而医保基金是支撑医疗保障制度的物质基础，其安全与否决定着医保制度能否健康持续发展，更直接影响到全民医疗保障权益能否得到充分有效的落实。必须看到，当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型，医保领域中存在的各种违法违规现象并不罕见，医保基金成了一些机构与个人分而食之的“唐僧肉”。

    导致医保基金处于不安全状态的原因是多方面的，最关键的是医保基金监管制度体系不健全，加之以往医保管理体制分割以及与医疗、医药之间缺乏有效联动，致使医保基金监管局部问题时有发生。2018年国家设置医疗保障局，专司全国医疗保障事务管理职责，扫除了长期以来困扰医保制度改革与发展的体制性障碍，对医保领域违法违规普发频发现象起到了初步遏制作用，但还不足以从根本上治理。因此，加快健全医保基金监管制度体系，深度净化医保制度运行的社会环境，已成为切实维护医保基金安全，促使我国医保制度尽快走向成熟、定型的紧迫任务。

    健全医保基金监管制度，需要将医保基金安全置于医保制度建设与发展的首要位置。应当认识到医保基金安全是医保制度健康持续发展的根本条件，维护医保基金安全既是相关主体的法定责任，也是维护全民公共利益的政治责任与社会责任。因此，应当从维护医保制度的权威和所有参保人权益的角度出发，尽快明确对医保基金实现全领域、全流程的综合监管、有效监管，确定并守牢医保基金安全的红线，坚决打击医保欺诈行为，严厉处罚违法犯罪者。唯有如此，才能实现医保制度可靠、人民群众放心的目标。

    健全医保基金监管制度，必须坚持法治原则。医保领域的欺诈现象及各种损害医保基金安全的行为，都是以小团体利益侵蚀公共利益、以个体利益损害群体利益的违法违规行为。应当加快医疗保障领域的法治建设步伐，包括尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规，真正做到以法定制、依法监管。优先制定医保基金监管行政法规十分必要，以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径，以及司法介入、社会监督等，为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。

    健全医保基金监管制度，需要有先进的技术工具与手段。由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称，显著增加了医保基金监管的复杂性与难度，这使得监管制度的落实还需要先进的技术手段来支撑。一是要进一步完善医保标准化体系，确保诊疗、用药、经办等规范有据；二是全面建立上下一体的智能化监控系统，充分利用现代信息技术手段，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变；三是进一步完善监管方式，近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式，应当上升到制度层面加以全面推行；四是利用现代信息技术，不断完善并畅通申诉与举报制度，让医保基金支付置于阳光之下；五是与机构和个人的信用记录及评价挂钩，让失信者付出相应的代价。如果能够做到这些，医保基金的监管必将收到预期的效果。

    此外，还需要加快全面深化医保制度及相关改革的步伐，如加快改革职工医保个人账户，统筹规划各类医疗保障高质量发展，进一步完善医保基金支付方式，建立健全医保待遇清单制度等，这将为医保制度的健康发展和医保基金的安全有效使用奠定良好的制度基础，促进我国医疗保障制度造福全体人民并行稳致远。

    （作者：郑功成，系中国人民大学教授、中国社会保障学会会长）