我国公共卫生需补应急短板

    公共卫生治理旨在捍卫人类健康，重点是防范和应对各种潜在的、严重危害民众健康或具有强毁伤力的公共卫生威胁，如传染病、空气污染和核生化事件等。这不仅要求我们在国内疫情防控形势利好的情况下继续坚持谨慎对待、科学防控，预防可能出现的疫情反复；更要深刻反思公共卫生治理的短板、瓶颈和痛点在哪里，进而有序推进公共卫生治理现代化的进程，整体提升我国公共卫生治理能力。在公共卫生组织机构、体制机制的完善过程中，我们应遵循公共卫生服务的特殊性和规律性，避免各种可能的认识误区，同时也要借鉴国外的经验教训。

1.找准短板在哪 

    痛未定，亦应思痛。作为拥有14亿人口的大国，面对突发公共卫生事件的不确定性和强破坏性，我们必须建立健全国家公共卫生治理体系。反思此次疫情，笔者认为当前我国公共卫生治理体系的短板主要表现在：

    一是公共卫生服务体系建设不平衡不充分问题突出。本次疫情初期出现“防控—治疗”分离，主要原因在于医疗服务体系与公共卫生体系的分工协作机制不完善、联通共享环节欠缺。另外，公共卫生和疾病预防控制体系能力建设不充分的问题亦突出，这主要是因为政策制定者和民众中存在“重治疗、轻预防”的误区，忽视了疾病预防。正是因为经费投入、资源配置、体系建设激励机制的“重医轻卫”和不平衡，造成公共卫生与疾病预防控制人才大量流失，进而导致“医疗”和“卫生”两大体系之间出现一定的裂痕。

    二是医疗服务体系组织不平衡与应急服务提供能力不充分问题并存。一方面，医疗服务体系组织不平衡，分级诊疗和家庭医生制度尚在起步阶段。另一方面，医疗机构应急服务提供能力不充分。因此，疫情发展过程中医疗机构分区诊疗、全面隔离确诊与疑似病例、有效切断传播途径的举措显得力不从心。现有综合医院、中医院感染病区专业设施与能力建设,尚不能在突发大规模传染病疫情时快速改造成“平战结合”的感染病房。

    三是分工协作和运行机制不健全。目前，我国公共卫生、医疗服务、基础研究的分工协作和运行机制不健全，存在“预防—临床—基础研究”分离的问题。各级疾控部门、科研单位与医疗机构间信息共享不畅、相互联动不够，突发公共卫生事件出现后，难以形成反应及时、信息透明共享、统一部署、职责分工明确的共同应对机制。

    四是药物器械应急保障体系不充分。总体来看，我国针对传染病的药物和疫苗研发体系建设，以及能力建设、资金投入和人才储备等方面还较为滞后。

    五是医疗保障体系的应然作用的即时性有待发挥。对于此次疫情中的患病人群，以往医疗保障服务的相关条款对其快速就诊存在一定限制，这就需要医疗保障部门针对疫情进展及时调整医保目录、支付方式等内容。

    六是公共卫生法律体系有待完善。我国虽然陆续颁布了《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，但法律只规定了什么情形下构成特别重大突发公共卫生事件和一级响应的启动与终止程序，对于二级、三级、四级应急响应的具体适用情形未做明确规定。同时，对个人和公共部门的补偿规定并不完善。

2.认识需除误区 

    反思我国公共卫生治理体系与治理机制建设，要防止两个认识误区。一是关于谁主导的问题。突发公共卫生事件应急处置是涉及全社会的系统工程，这也就意味着，构建党委领导、政府主导、社会协同和公众参与的全方位抗疫体系是打赢抗击疫情战役的根本保证。因此，应避免陷于“公共管理体系主导还是医疗卫生体系主导、公共卫生主导还是临床治疗主导”，或者“中医主导还是西医主导”等以单一主体为主导的认识误区，不论是从学科学术角度，还是行政管理角度，都应坚持问题导向的多主体、多学科、多系统协同治理架构。

    二是正确认识评价医改成果，防止否定医改。医疗卫生体系是一个极为综合、复杂的系统，具有明显的信息不对称、竞争不完全和外部性，存在着市场失灵的问题，因此，必须依靠政府的干预，才能兼顾公平与效率。我国医改始终坚持“公益性”的价值追求，医疗卫生服务体系比较完整，运行机制逐步完善，能力建设逐渐增强，健康效益日益凸显。不论是临床重点专科、县医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医疗服务能力建设，还是医共体、医联体、对口支援、区域医疗中心、远程医学等，都在此次疫情防控中发挥了重要作用。今后应在前期医改成果基础上，持续推进医疗卫生服务体系动力和运行机制高效建设问题。另外，贬低或者不能正确认识民营医疗机构的功能和作用，是一种错误倾向。民营医疗机构、检测机构、甚至研发机构是我国医疗卫生体系的有益补充，其健康生存发展利国利民。

3.向卫生健康服务体系转型升级  

    新医改以来，我国逐步形成了以公共卫生、基本医疗、医疗保障、药物保障和综合监管等五大制度体系为主体的基本医疗卫生制度体系。五大制度体系相互协同、密切配合，初步形成了城乡结合、基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、防治结合、康养衔接、健康促进的接续性健康服务新格局。今后我国应进一步完善公共卫生医疗服务、保障和综合监管体系，促进传统的医疗卫生服务体系向卫生健康服务体系转型升级。具体来看：

    一要坚持“健康至上”的科学决策理念。即将于2020年6月1日开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定，各级人民政府应当把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康理念融入各项政策，坚持预防为主，完善健康促进工作体系，组织实施健康促进的规划和行动，推进全民健身，建立健康影响评估制度，将公民主要健康指标改善情况纳入政府目标责任考核。可见，公共卫生和疾病防控系统将在国家卫生健康体系中发挥“预防为主”的“筑基”功能。需要注意的是，突发公共卫生事件具有突然性、复杂性、破坏性和不可预测性的特点，因而需要科学处理和决策。如消灭传染源、切断传播途径和保护易感人群，是打破传染病传播链条的关键环节，是科学决策、精准施策的关键。依此修改完善《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》，制定《生物安全保障法》等法律法规，很有必要。

    二要全面深化公共卫生、疾病防控和医疗服务体系的分工协同，提高卫生应急管理协同治理能力。首先要坚持公共卫生组织体系的“国家责任、公共投资和公立主导”原则，不断优化公立医疗机构公共服务的“公益价值”产出能力，并强化疾病预防控制体系的顶层设计和功能定位。其次，进一步优化公共卫生医疗资源布局,加强传染性疾病专科医院建设,采用“平战结合”模式,在综合性医疗机构中设置感染性疾病专科,在有条件的医疗机构全面建设具有符合和达到检测生物安全相应等级要求的检测实验室。再次，运用协同防控与治理的理念明确各级政府部门、疾控部门、医院、基层医疗卫生机构、医疗卫生信息、基础研究和健康产业等部门在应对公共卫生事件中的功能作用、角色地位，以实现重大公共卫生事件处置各个环节的无缝对接与协同配合，建立集预警、诊断、治疗、康复，以及预防控制、健康教育于一体的区域公共卫生医疗中心。最后，建立健全各部门、单位和其他社会主体共同应对突发公共卫生事件的协同和配套机制，如应急医疗救助机制，分级、分层、分流的传染病等重大疫情救治机制等。

    三要完善构建医疗保障对重大疫情应急响应机制，建立医保、医疗、疾病控制乃至公共卫生分工协作机制。进一步完善医疗保险制度，调整医保基金使用重城市和医疗服务的购买，轻基层和健康管理的补偿，发挥医疗保险基金战略性购买的功能与价值。将本次疫情防控出台的包括预付金、费用结算办法，加快异地结算、医保预算总额管理、药品即时挂网、医保缴费减半征收、支持互联网+医疗等转换成适应应急响应的长效机制。深入研究医保与公共卫生体系建设，统筹公共卫生经费使用，与财政协同完善公立医院补偿等机制和办法。要逐步完善公共卫生治理的社会应急组织体系，提升国家在突发公共卫生事件中的社会动员、社区治理和产业协同的能力。如系统规划国家生物安全风险防控和治理体系，建立健全统一的应急物资保障体系和国家储备体系。

    四要遵循国际规则，全面提升公共卫生风险防范的法律层次和操作性。《国际卫生条例》是目前国际上传染病防控的唯一规则依据，其主要内涵包括：以人为核心建立健全公共卫生服务；扩大监测各种健康威胁的范围；发展信息共享网络，推进全球化防控；明确公共卫生监测标准，落实具体国家责任；坚持公正、客观、透明的治理原则等。我国在遵循国际规则的同时，也应加快完善公共卫生法律体系。建议在《传染病防治法》《应急条例》修订和《生物安全法》立法中，重点增加应对防控新发突发传染病、生物恐怖袭击等非传统公共卫生应急的规定。

    （作者：管仲军，系首都医科大学副校长）