全民医保的路径选择

    党的十八大提出了社会保障全民覆盖，人人享有基本医疗卫生服务的战略目标。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》也明确部署到2020年要基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系。深入贯彻落实党的十八大精神，推进全民医疗保障体系建设，是加快社会保障体制改革、构建社会主义和谐社会的战略性基础工程。

全民医疗保障体系的发展背景

    目前，在中国的医疗卫生筹资来源与总费用的构成比例中，家庭和个人自费比例偏高，在一定程度上影响了个人的医疗消费，“有病不就医、小病拖、大病扛”以及“因病致贫”或“因病返贫”的现象较为普遍。这样的问题严重影响了和谐社会的构建。党的十七大报告明确指出：“建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”2012年，胡锦涛同志在参加全国政协十一届五次会议的医药卫生界、社会福利和社会保障界委员讨论时强调，要深入推进医药卫生体制改革，加快健全覆盖城乡居民的社会保障体系。党的十八大又再次强调：“社会保障全民覆盖，人人享有基本医疗卫生服务”，“加快形成科学有效的社会管理体制，完善社会保障体系，健全基层公共服务和社会管理网络，建立确保社会既充满活力又和谐有序的体制机制。”

    在着力构建社会主义和谐社会的社会背景下，推进医疗卫生改革的呼声愈来愈强烈。而全民医疗保险制度的发展作为改革的重中之重，它本身凝聚了科学发展观的先进思想，对于改善城乡之间、区域之间、经济社会发展之间的不协调状况具有重要的作用，同时也是构建社会主义和谐社会的必然要求。发展全民医疗保障体系不仅可以有效地提高公民医疗服务的可及性，又可以改善公民疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的价值观念与生活方式，培养适宜的生活方式和健康的生活习惯，降低健康危险因素，改善生活状况。

全民医疗保障体系发展的制约因素

    全民医疗保障体系是党和政府关注的焦点，在公平保障全民医疗需求方面具有不可或缺的作用。然而，它也受到一些因素的制约，这些制约因素影响全民医疗保障体系的整体效应与政策目标的实现。

    首先，人口老龄化因素制约全民医疗保障体系的发展。目前，中国老龄人口已达到1.6亿人，且每年以800万人口的速度增加，中国的退休人口（60岁及以上人口）与劳动人口（15岁至59岁之间人口）的比例大约是19∶100，到2050年则可能达到64∶100，老年人口可能占总人口数的三分之一，老年人口的极速增长对全民医疗保健需求提出了新要求，特别是现有医疗资源有限的情况下，老年人由于器官及机体衰竭等因素需要获取的医疗资源是最多的，因此如何合理分配医疗资源及提高医疗资源的利用效率非常关键。

    其次，保障待遇不统一制约全民医疗保障体系的发展。我国社会医疗保险制度具有权利与义务对等的特点，统筹基金量入为出，缴费多少直接与保障待遇相关联。城镇职工主要以企业单位和个人缴费为主，城镇居民和农民则以个人征缴为主，没有职业收入的居民和农民在征缴费用方面明显低于有雇主、有收入的职工，因此在待遇保障方面差异较大。另外，弱势及困难群体在征缴医疗费用方面也明显处于劣势，虽各级政府给予一定的医疗补贴和大额医疗保险补助，但由于医疗救助水平低，保障项目范围窄，因此，这些权宜之计有如杯水车薪。

    最后，管理体制不一致制约全民医疗保障体系的发展。当前，城镇职工和居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门负责，而新型农村合作医疗则由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理范围不清晰、效率不高。另外，由于各个部门在统计口径方面差异明显，各自利益有所冲突，所以增加了管理难度，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

 完善全民医疗保障体系的路径选择

    第一，大力发展初级卫生保健机制。2000年，我国提出了人人享有初级卫生保健，建立初级卫生保健机制逐步成为我国医疗卫生工作发展和建设的重要任务之一。当前，各级政府仍需加大构建城乡居民的初级卫生保健网络，强化卫生服务体系能力建设，切实加强农村卫生基础设施的改进工作，建立全科医师制度和双向转诊制度，在全民医疗保障体系中，加大预防保健工作建设力度，为全民医疗保障体系这项工程的顺利实施奠定基础。

    第二，提升医疗保险经办管理水平。2009年颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要明晰医疗保险经办机构的角色定位。现阶段，各级政府应完善经办管理的公共服务能力，降低医保运营成本和提高工作效率。另外，应依托信息网络手段并重视资金流和信息流的归集，完善经办管理机构网络建设，了解相关群体参与的具体状况；健全服务流程优化升级；推行DRGs（按病种付费）付费方式结算。

    第三，明晰政府投入的方向与范围，明确政府职责。明晰政府投入的方向与范围，要求各级政府把钱用在最该花的地方，加大对弱势及困难群体的医疗补助。保障这类人群是履行全民医保全覆盖原则的基础。此外，各级政府还应通过财政制度安排，开办救助医院、福利医院等，使弱势群体及困难群体病有所医，病有所保。

    第四，加强不同制度之间的衔接与合并。考虑到我国各地区之间城镇化水平、城乡收入差距以及人口构成差异明显， 各地应根据自身情况，实事求是、循序渐进地整合城乡医疗保障制度衔接的保障机制和运行机制，使医疗保障制度的发展步伐最终向“统一的国民健康保险”迈进。

    中国的全民医疗保险在近几年取得了一些进展，但是，随着人民生活水平的提高，人民对医疗的需求也日益增加，要达到真正意义上的全民医保，任重而道远。国家应立足长远发展，完善各项制度和配套改革，争取早日完成全民医保这一目标。 

    （作者单位：武汉大学社会保障研究中心）