经济学视角下的人口健康区域差异

    缘起

    改革开放以来，伴随经济的快速发展，中国医疗卫生事业成就显著，人民健康水平稳步提升，人均期望寿命已达73岁，居发展中国家前列。但是，人口健康分布仍然呈现出显著的区域差异，这已不单纯是卫生系统内部的问题，而是与更广泛的社会经济因素紧密相关。

    健康经济学对人口健康差异问题的研究

    健康经济学作为一门新兴的应用学科，其得以独立发展要追溯到经济学家阿罗（Arrow）1963年发表的论文《不确定性和福利经济学》，文中利用经济学的原理和方法来分析解决卫生事业问题。福克斯（Fuchs）认为，健康经济学着重于研究个人健康行为以及健康政策、健康服务背后的经济学动因。

    讨论健康的人群分布及其决定因素是健康经济学研究的热点之一。涉及的关键问题包括：其一，健康指代什么？多数学者主张应是健康状况的结果(Outcome of Health Status)，并使用死亡率、发病率、期望寿命、主观自评健康或健康综合指数等来衡量。其二，区分健康差异(Health Disparity)和健康不公平(Health Inequity)。决定健康的因素是多样的，既有社会经济、文化等方面的原因，还有先天基因差异，因此，健康差异是必然存在的。健康不公平是指可避免的、不公正（不可接受）的健康差异。第三，用什么来划分层组。是区别区域、城乡，还是区别收入、教育或者性别来考察健康差异。

    研究区域人口健康协调发展具有重要的现实意义：首先，健康作为人力资本的重要维度，对区域经济发展具有重要意义。重视健康发展的区域平衡，可以从长效上和内因上缓解区域收入差距恶化。其次，有助于防范“贫困陷阱”，解决贫困人口的发展问题。健康对于穷人脱离“贫困陷阱”至关重要，对健康差异的性质和成因进行考察，有助于我们进行从结果到策略的反向思维，从而引导减贫政策的制定。其三，有助于进一步延伸“人口红利”，使政府卫生补助重点面向真正的健康贫困人群，提高全体人口健康水平，增加健康劳动人口的数量，为经济发展提供要素支持。最后，是突破社会经济发展中的民生“短板”，维护社会公平和正义、实践科学发展、构建和谐社会的必然要求。

    引起我国区域人口健康差异的原因

    决定健康的因素是多样的，经济学家常使用健康生产函数来表示健康状况与投入要素（包括健康禀赋、医疗保健、生活方式、社会经济状况、环境等）之间的关系。其中，健康禀赋差异是先天的、不可避免的。从宏观上分析区域之间的健康差异要从收入、教育和医疗保健利用等方面的差异着眼。

    收入对健康的作用主要在于提供生活所必须的物质条件。改革以来，中国居民在绝对收入方面增长迅速，但仍面临着增长速度差异和持续性的收入分配恶化等问题。经济发展水平在城乡之间、东中西部之间存在的绝对差异容易在健康结果上形成健康梯度。当一个地区的收入不平等程度过大，会严重损害区域社会的稳定，造成社会资本缺乏从而经由社会环境的恶化而影响人群健康水平。

    教育对健康的决定性作用已得到诸多研究的检验。总的来说，受教育程度最高的群体其生存机率最大，因为受教育程度高的人更注重吸收健康知识、保持健康的生活方式和进行健康投资。中国基础教育资源区域间存在配置不均，低于平均值的省份多集中在中西部经济不发达地区。城乡教育资源差异同样突出，一些边远地区财政紧张，学校缺乏基础教育设施，很难建立起合格的教师队伍。

    在分析健康的决定因素时，强调获得适当的医疗服务也同样重要。医疗保健的区域不公平主要体现在可及性和医疗服务实际利用上。可及性通常由地区医疗卫生资源存量包括卫生基础设施和卫生人力资本所决定，具体表现为某地区的居民相对另一地区的居民距离最近医疗机构的距离更短、花费时间更少、看病更方便快捷。卫生资源配置的区域不平衡是明显的，城市地区、东部沿海地区和大中型城市集中了更多的高等级医院和医疗科研机构，拥有更为集中的医疗资源；农村地区、偏远西部地区和小城市医疗基础设施相对落后。医疗服务实际利用的不公平很大程度还受到卫生筹资的影响，当某一人群的经济条件不足以支付基本医疗需要时，健康筹资的公平就成为这一群体具备经济可及性的关键。卫生筹资如果不是采取“有能力支付的人多支付，没有能力的人少支付”的原则，那么穷人的基本医疗服务利用必然受到限制，从而最终影响到其健康结果。在我国，这一问题反映在医保的覆盖上。长期以来农村居民相对城市居民，受到医疗保障覆盖的可能性更低，一旦遭遇疾病主要依赖于家庭自我保障。另外从财政的卫生投入总量上看，我国卫生总支出占GDP的比重仍然偏低，并且区域之间在卫生投入的数量和质量上存在差异，这加剧了经由收入传导的健康区域差异。

    促进区域人口健康协调发展的策略

    第一，继续推进区域经济协同化发展战略。统筹区域发展，在充分考虑资源环境承载能力的基础上，鼓励区域之间优势互补、良性互动，构造产业链式发展。统筹城乡经济社会发展，把握农村地区发展的薄弱环节，在优化发展环境，推进农业产业化、科技化上下工夫。另外，加快制度改革，既要处理制度不公和制度失当问题，还要进行制度创新，逐步完善城乡、区域协调发展的制度保障，逐步跨越“城乡二元”固化结构。以城市化推进城乡融合，适度控制大城市规模，重点发展中小城市。

    第二，完善基础教育和基本医疗卫生资源的配置机制。一方面，明确政府职责，提升卫生和教育资源的配置层级。现行教育和卫生体制下，基层政府承担过多的投入和管理责任。分税制改革后，地方基层政府对基础教育和卫生的投资更是处于“危机”状态。随着我国经济社会发展不断增强，城乡间、区域间劳动力流动规模不断加大，投资与收益分离，致使流出地与流入地政府对基础教育和卫生投入和管理的矛盾不断加深。因此，提升政府配置层级，由中央及省级政府承担基础教育和卫生资源配置的主要职责，是解决现有问题的有效途径。另一方面，探索建立“弱势”补偿的“再分配”机制，确保教育和卫生资源均衡配置。在教育和卫生经费以及人力资源的配置上逐步向经济欠发达地区、农村地区，小城市倾斜，同时继续完善对于社会弱势群体的基础医疗和教育补偿。

    第三，注重提升卫生公平性。一是改善医疗保健筹资的公平性。医疗筹资的公平性由筹资的累进程度来反映，累进程度越高，保健筹资越公平。我国目前的保健筹资居民自负比例仍然很高，筹资容易形成“累退”，也就是医疗筹资的不公平。政府应继续通过不断加大卫生保健投入力度，引导社会性筹资，逐步减轻私人筹资压力。在“新农合”扩面工作完成之后，逐步推进农村地区保障标准的提升，以缩小城乡之间保障差距。同时区域之间的覆盖标准应逐步统一，减少区域差异。二是提升弱势地区和弱势人群医疗服务的可及性。重构城乡基层卫生服务体系，降低医疗成本，减轻基本医疗需求者就诊负担。目前，在我国城镇医保服务模式日渐成熟的情况下，政府应将医疗卫生服务模式与资源向山区等医疗服务亟待需求的地区推进。

    （作者单位：华中科技大学经济学院）