让八成患者回到社区

    编者按

    看病,是百姓生活中的大事难事。缓解看病难的办法之一就是“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。而现实中却往往是,小病不愿在社区,大病进医院又很难。这中间就在于社区医院的“弱”与大医院的“强”的巨大差距,能否让“弱”的强起来,让“强”的变得更强。北京大学人民医院探索的建立医疗卫生服务共同体的做法,为求解这道难题给出了一个答案,我们期待出现更多探索性改革经验。

    现状：

    “二八现象”凸显

    医院系统职能倒置

    在北京生活的人都知道,每天上午,北京各大医院的门前都是拥堵路段,门诊挂号大厅里也是摩肩接踵,人头攒动。而在这其中,来看头疼脑热之类常见病的不在少数。据人民医院的统计显示,每天挂号的患者中,三分之一强的人属于轻症病人。对于这些明明到社区医院采用常规性的治疗措施就能解决,却非要不辞辛苦,甘愿吃苦受累,舍近求远地跑到大医院来就医的病人们,人民医院的医生们倒是给予理解:“到社区去他不放心啊,我们告诉他没大问题,他就踏实了。”

    医疗卫生体制改革设计的目标是“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。其实,目前我国的医疗机构也大致是按照这样的目标进行布局的。我国的医疗机构分为一、二、三级,分别承担不同的任务,被称为“宝塔式”结构。一级医疗机构是塔基,包括社区卫生服务中心及所属卫生服务站,这部分医疗机构,量大面广,承担着预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的基本医疗管理功能。二级医疗机构是塔身,包括一些中小型医院,其任务是承担治疗常见病、慢病和院内康复的功能。三级医疗机构是塔尖,包括各大医院,这类医院集中了我国医疗的优势资源,是优秀人才和尖端医疗设备的集中地,定位于疑、难、急、重症的诊治,以及研究和处理突发公共卫生事件的功能。由这三级,构成了我国医疗卫生服务的完整体系。

    在这样的医疗服务体系中,良性的转运应该是80%以上的就医患者,在“塔尖”以下的医疗机构解决医疗问题。不但首诊在这里,其中的部分患者在转往大医院救治后,最后的康复痊愈过程也转回到这里完成。而“塔尖”部分的大医院的优势医疗资源,应该集中于解决剩下的20%疑难重症病患问题。而现实的情况恰恰倒过来了。80%的就医患者都涌到大医院,在这里就诊,在这里康复治疗,占用大量资源。这便是我国特有的“二八现象”。每天,大医院的专家们面对的是众多轻症病人就诊,导致众多疑难危重病人无法及时看上病,而众多的中小医院和社区医院却门可罗雀,少人问津。换句话说,医院系统的这种职能倒置,是导致我们现在面临看病难问题的重要原因之一。

    根源:

    病人为何不愿

    在社区医院就医

    为什么百姓不信任社区医院。即使社区医院服务热情、费用低廉也换不来居民的信任?在调查中,许多医务专家都谈到,这是个长期积累形成的问题。对于社区医院应该承担的预防疾病和基本医疗这两方面任务,都显得力不从心。

    虽然,我国医疗一直遵循“防”“治”并重,以“防”为主的方针。但在长期发展过程中,医疗机构更多的是重“治”轻“防”,因而本应在预防疾病方面发挥重要作用的社区医院,其优势就一直没有得到充分发挥。

    而在基本医疗方面,由于全科医生培养滞后,迟致2001年9月13日,我国才出现了第一代经过规范化培训的31位全科医生。这对全国众多社区医院来说,无异于杯水车薪。社区医院缺乏通晓内、外、妇、儿科的全科医生,也就无法承担起保卫社区群众健康“看门人”的责任。而现在的社区医生,大多是专科医生,而按照专科医生精深专业技能的要求,他们又与大医院医生的医疗水平相差太大。因此,强项不强,弱项太弱的结果是,人们有病时首诊大多不信任社区医生,怕被误诊,更怕小病被耽误成大病。

    在这种现状积重难返时,为了生存,相当一批中小型医院和社区医院,为了生存纷纷搞起了合作医疗,特色门诊,承包科室等等,这其中,一些不合理不规范的操作手段,虽然可能只是个别现象,但也足以加重群众的不信任感,使这类医疗机构陷入到一种恶性循环之中。

    破题:

    医疗卫生服务共同体

    让社区医院变“强”

    如何让广大患者走进社区医院?北京大学人民医院,作为具有综合实力的三甲医院,主动承担起“大手拉小手”的责任。他们想出的破题办法之一是,让人民医院的优势资源向中小医院、社区医院覆盖,让社区医院变得“强”起来,让社区群众愿意到社区医院去看病。

    人民医院院长王杉多年前出国考察时,就了解到,近20多年来,一种为公众提供预防—治疗—康复,全生命周期、全方位的医疗卫生保健服务与管理的新型医疗服务模式,正逐渐成为国际趋势。欧美等发达国家的很多城市和地区,都有许多这样的医疗服务体系。病人在进行就诊医疗时,不是选择哪家医院,哪位医生,而是选择自己信任的,具有较好社会信誉的医疗服务体系。从首诊开始,进入了这一医疗服务体系,就实现了医疗的一条龙服务,而体系中每个服务环节服务质量的好坏,都关系到这一医疗服务体系今后的声誉。因此,他们不是立足于做强一个医院,而是立足于做强整个服务体系。

    “不管从今后医疗竞争的视角,还是从承担公益性医院公益责任的角度,人民医院都应该尝试建立这样的医疗服务体系。”王杉坦率地说。

    当2007年初,北京市政府和西城区卫生局开始考虑确定一个医改试验点时,作为西城区的领头羊医院,人民医院和西城区政府一拍即合,开始了医疗服务体系建设的探索。

    由于此前已有长久酝酿,2007年9月25日,由人民医院主持设计,依托北京市科学技术委员会的科技项目支撑,探索将大医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式正式启动。

    人民医院的方案,强调各合作医院在为患者服务中要遵循统一的服务标准、统一的转诊流程、统一的服务团队、统一的管理方式,统一按照三甲医院的诊疗规范与要求为患者提供服务。而实现这一目标的基础条件是必须信息畅通。

    目前,由于国内各家医院的产权人来自各个机构,有部属医院、市属医院、部队医院和民营医院等等,别说大医院与中小医院的信息沟通,就是三甲医院彼此之间,也无法做到信息沟通。大大小小的医院,如同一个个信息孤岛,所有的就诊信息在各医院中封闭运行。

    王杉在介绍这项改革设想时说,“为避免产权矛盾,在设计共同体的功能时,我们考虑不改变医院的隶属关系、不改变产权关系,而主要通过网络运行方式,实现信息的共享。”

    虽然,人民医院的做法并不是全国之首,甚至北京市西城区都不是国内最早尝试医疗共同体的地方。之前,已有广东、上海等医疗机构开展类似医疗合作。但是,人民医院通过搭建数字化信息系统平台,可在大医院和社区医疗机构之间实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告和处方共享,以及视频会诊等功能,并将服务标准、流程固化在信息平台上的一整套做法,使得这次的探索具有新颖性,也使得该模式具有了较强的复制性,并具有了推广的可行性。

    人民医院信息中心主任刘帆介绍说,“信息平台是以病人的流向为导向,对病人在健康和疾病相关服务过程中所涉及的数据进行整合。”通过搭建一个信息平台,就如同架起了一座座桥梁,将过去各医疗机构孤立的信息,一下子串通起来,当一位社区医生在面对一个病人时,实际上是一个系统在面对病人,他可以自主判断,也可以调动服务体的资源。他可以求助于大医院帮助进行疾病诊断,也可以渠道畅通地将需要转诊进大医院的病人,顺利送进大医院。这样的信息共享,使得社区医院的信誉大大提高了。

    去年7月,我国正式启动的新医改——首次将信息化作为支撑新一轮医疗改革的支柱之一提出,而人民医院建设医疗共同体的探索,正是对这一要求的具体实践。

    (图为北京大学人民医院正门)