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    中华读书报 2020年02月05日 星期三

    中世纪英格兰外科医生约翰·阿德恩

    赵秀荣 《 中华读书报 》( 2020年02月05日   19 版)
    阿德恩做手术
    大英图书馆馆藏的阿德恩书稿

        约翰·阿德恩(John Arderne 或John of Arderne)是英格兰著名的外科医生。我们对其所知甚少,甚至弄不清他的生卒年代:一说他生于1307年,卒于1380年;一说他生于1307年或1308年,卒于1390年。阿德恩从1349年开始在诺丁汉郡的纽瓦克行医,在英法百年战争期间,他曾作为一名军医效力于英国军队;63岁时移居伦敦,此后致力于把他的行医经验编纂成书。他是与乔叟、威克利夫、傅华萨、彼得拉克、居伊·德·肖利亚克(Guy de Chauliac,约1300—1368年)同时代的人。他著有《约翰·阿德恩关于肛瘘的论文节选》(A Treatise Extracte of Maistre John Arderne of Fistula in Ano)。阿德恩是第一个命名肛瘘(fistula in ano)的医生,他在肛肠外科方面做出了突出贡献,让人震惊的是中世纪就可以做这样复杂的手术,这完全颠覆了我们对中世纪外科医学的认知。此外,他还是一位慈善济世的医生,并对外科医生的操守提出了要求,这些都惠及后世。但其治疗方法及医学认知也有迷信的地方,这是时代的局限。

        一

        据阿德恩自己说,他是中世纪英格兰唯一能治疗肛瘘的外科医生。中世纪的骑士们经常穿着厚重的盔甲,无论寒暑都骑行在马背上,厚重的盔甲增加了后背及臀部的压力,因此他们容易患上肛瘘。肛瘘通常是因为臀部长时间脓肿,形成瘘管造成的,最坏的情况是引起直肠穿孔。除了极端疼痛,无法长时间站立、坐着之外,瘘管还会持续泄漏秽物,气味难闻。据20世纪50年代早期的一位外科医生所说,阿德恩看到的病例可能“比我们今天习惯看到的严重得多”,因此遭受肛瘘折磨的痛苦可想而知。

        阿德恩采用切开瘘管的方式来治疗肛瘘。他的瘘管切开术是在阿拉伯名医艾尔布卡西斯(Albucasis,936—1013年)的手术基础上改进的。他在自己的书中详细记载了手术的细节:患者取截石位,用探针由瘘管外口轻轻探入,经过瘘管,直达直肠内的瘘管内口。探针的针孔上穿入四条线,把探针沿着瘘管送入,再从直肠拉出,直到一端悬挂在肛门外,另一端在瘘管外口处。挂线两端结扎在一起,用一个夹子在有槽导子(gorget)最宽的部分系紧,就像小提琴的木栓把绕着它的弦拧紧一样。结扎部分是为了控制出血,部分是为了在切开瘘管时保持正确的位置。他将有槽导子探入瘘管,并在带有弯曲末端的带凹槽导向器引导下轻轻探入,直到顶端进入直肠内;然后,将中心有凹陷的一个防护罩(cochlear或shield)送入肛门,将带凹槽的导向器与防护罩的凹口结合。防护罩的作用是防止外科医生手术时切到自己的手指,同时避免患者在瘘管分开时挣扎或突然移动而导致手术刀损伤直肠的另一面。手术刀沿着有凹槽的导向器切开,只需一个动作,就能把导向器和防护罩沿着导向器的凹槽从直肠拉出,瘘管被干净地切开,挂线也同时被带出。

        阿德恩自豪地宣称他为瘘管切开术发明了新的仪器。在他之前的许多权威人物,如艾尔布卡西斯,蒙德维尔(Mondeville)和兰弗兰科(Lanfranco),都警告手术中存在意外切到肛门括约肌的危险;而阿德恩发明的防护罩很好地解决了这一问题。并且,他推荐切开瘘管优先于其他选择。他认为与其他治疗方法(如吊线疗法)相比,切开术的痛苦较小。当时外科医生对切口感到惶恐不安,除了他们不知如何止血之外,还因为教会禁止宗教界人员接触血液。

        瘘管切开后就是努力止血。阿德恩的办法是,将一块海绵在一点温水中浸湿,然后拧干,放入切口处留一会儿,以吸收血液。当海绵吸满血时,把它取下来,如果有需要的话,再把另一块海绵放在里面。这时,应将病人小心翼翼地抬起。之后,在适当的时候,可将患者放在适当的地方并取出海绵,查看血液是否被止住,再撒上粉末,把干净的热敷布或柔软的棉布放在上面。他还让病人穿上亚麻腰带,然后在腰带后面贴上一块羊毛布,让它绕过臀部覆盖会阴部分,并将它固定在腹部的腰带上(即在腰部缠一个T型绷带)。

        二

        除了对肛肠外科学方面的贡献,阿德恩还对外科医生的理想风貌以及道德操守提出过要求,他本人也是这些操守的践行者,为后世医生树立了榜样。

        阿德恩认为:外科医生应该从自己的工作中获得满足;外科医生应遵循上帝的指示,冷静沉着、心地善良、谈吐谦卑、治疗穷人,祈求上帝赐福;外科医生应该谨慎地回答各类问题,不要信口开河玷污自己的名声;外科医生应该兢兢业业地工作,努力读书、学习、写作和祷告,使自己变得更睿智。他说外科医生不能目空一切,不要轻视任何一个人,因为没有任何一个轻视别人的人是不被轻视的。当外科医生谈到不认识的同行时,不要谈论太多,只应礼貌地说:“我不认识他,但我知道他是一个善良诚实的人。”尊重别人,因此别人也会尊重你。

        其次,外科医生的言行要礼貌,不能在病人面前显露不快,多听少说。如果开口讲话,要言辞简短、公正、合理,不要举棋不定,不要重复。因为如果患者相信你的话,就不会怀疑你的做法。当患者来咨询时,外科医生不应该冷漠也不应该过于热情,而是应显示适当的关心,虔诚地听患者讲话。医生不应该忽略患者的病情描述,因为如果患者看到你倾听他们的陈述,他们会尊重你。医生可以聊轻松的话题使患者放松,减轻患者的焦虑。

        再者,阿德恩建议在治疗中采取保守的态度,他建议医生不要给出确定的答案,除非他一开始就能确诊疾病。即使他看过患者、评估过病情,即使患者可以被治愈,他仍旧要警告患者病情反复可能带来危险。如果治疗有效,患者不再来询问,不要认为这就没有价值。阿德恩向同行的外科医生建议,如果患者、患者的朋友或仆人问多久能治愈,外科医生应该给出多一倍的时间,如果需要20周——假如这是正常的治疗时间,那就在此基础上再加20周。给出的时间最好长于治愈的时间,因为如果在你承诺的时间内没有治愈,患者会失望。如果患者被治愈后问为何预估的治愈期限那么长,但实际只用了一半的时间,应回答患者说,这是因为他们有强大的心脏,他的身体条件好,或任何可以取悦患者的原因,因为患者听到这样的话会很欣慰、很骄傲。

        此外,阿德恩告诫外科医生不要轻易手术,不要染指绝望的病情,外科医生不应该进行危险的手术,除非这是避免更大危险的唯一办法。因为很多时候,即便手术成功了,患者也会离世。阿德恩记载了他曾经给一个住在靠近伯纳姆(Byngham)的科尔斯顿(Colston)的牧师的建议。牧师的右侧胸部长了一个黄豆大小的瘤子,最初很痒;不久瘤子长到鸡蛋那么大,形状像陀螺,这时有痛感、颜色发青、上面有红色斑点,触摸起来很硬并且表皮粗糙。在两年的时间里,曾经有一位女性医者让他用膏药治疗,还有人让牧师喝了很长时间的饮剂。这些都不见效,因此牧师去诺丁汉城放血,一位理发师看到牧师的瘤子说他知道怎样治愈这种疾病。牧师想接受理发师的治疗,但他也想咨询一下别人,以便了解这位理发师建议的方法是否行之有效。有人告诉牧师阿德恩的名字,因此他前去咨询。阿德恩警告他不要接受手术,因为如果手术,他会染上其他足以让他毙命的疾病。虽然阿德恩并没有具体说会染上哪种致命疾病,但这印证了他不会建议所有人进行手术的说法,也说明他非常了解手术的风险。

        阿德恩还建议医生对富人收取昂贵的手术费,对贫穷患者分文不取。他说:“对于治疗肛瘘,治愈后,对富人收取相应的费用。对于相对富裕的人收取100马克(mark 或者marc,中世纪英格兰的货币计量单位,1马克等于13先令4便士)或40镑,其后每一年都要收取100先令。不太富裕的人一次性收取40镑或40马克。”阿德恩一般会对肛瘘手术收取昂贵的治疗费,但他对贫穷患者收费很少,或不收费。

        最后,他对于外科医生的服装也提出了要求,他认为外科医生着装要庄重、大方(要有绅士的穿戴)、双手干净、指甲短而整洁。这一点颠覆了我们对外科医生的印象,即使在18世纪,外科医生还是经常给人留下类似屠夫的印象——污秽肮脏、系着一条带血的围裙、用着没有消毒的器具大胆野蛮地手术,而14世纪的阿德恩竟超越了时代的限制。

        三

        阿德恩虽然在医术和医德上有超越时代的地方,但他毕竟是中世纪的外科医生,他的一些治疗方法和认知无法超越中世纪的局限。首先,在中世纪,外科医生认为,伤口只能在化脓后挤出脓液才能痊愈,阿德恩也认为伤口化脓是愈合的前兆。另外,他也反对反复包扎伤口。他说:“我在我的时代看到的错误,几乎所有的人都不实际,是傻瓜。也就是说,他们经常包扎伤口或溃疡部分,这种包扎不会治愈反而阻碍其愈合。这些白痴的行为被公开但没有受到责备,但他们会因无知让病人痛苦。”他引述盖伦的话说,经常挪栽的植物不易恢复;而希波克拉底也说,经常重新包扎伤口,伤口就会变得不健康。因此,阿德恩说:“伤口显示这些人是勤奋和忙碌的白痴,因为如果不费力去包扎伤口,双方(医生和患者)都可以更多地休息而不是徒劳无功。他们说天气很热,或者伤口流脓或发臭,所以最好经常换药包扎。这并不是真的,不要遵循,因为虽然他们说伤口流血(脓),越多包扎越好——也就是一天两次或三次——但事实并非如此,因为这样的治疗可以防止脓流出,如经验所示,伤口变得更糟。”

        其次,我们应该知道,中世纪的外科是建立在经验的基础之上,阿德恩承认他所犯的错误与他取得的成功一样多。下面就是一个失败的病例——创伤性破伤风伴有继发性出血。坎特伯雷的一名园丁在葡萄藤中工作时,用钩子切开了自己的手,拇指只在与手掌连接处还连着一点,其他部分都断了,并且流了很多血。“首先,我把拇指恢复到原来的位置并缝合,用一种混合了红色粉末和野兔毛的粉末止血,直到第三天才清除,并且在第三天清洗伤口时没有出血。然后敷上止血的药物,此后每天重新敷一次药。在第四个晚上,半夜时分患者出血,大约有两磅重。当血被止住时,再次包扎伤口,此后每天都要重新包扎,就像第一次一样。在第11个夜晚,大约同一时间,血液再次喷出,比前一次更多,虽然血液被止住了,但在早晨,患者的脸颊和手臂抽筋,也不能张开嘴进食,这样就很麻烦。在第15天,血液再次喷涌出来;在第18天,再次出血,尽管想尽了办法,第20天他死了。”

        最后,阿德恩在用药方面既有失误也有迷信之处。失误之处是他谈到他导致一位患者大腿脱皮,以及后来的胫骨坏死,因为他粗心地使用了砒霜和雄黄的混合物。迷信之处是他为穷人准备的止血药是一种紫草根与橄榄油的混合物——一种安全、简单、便宜的治疗外伤和溃疡的药;但给富人用的药是由芦荟、没药和其他成分制成的,其中他认为最有价值的成分是“大约19或20岁的处女的经血——她们还没有性生活”。

        四

        笔者原本同意美国学者罗伯特·戈特弗里德(Robert Gottfried)的看法,他认为英格兰中世纪的医学理论混杂着错误和迷信,即使有一种新的说法,也是建立在另一种不同的、假的科学方法之上,除此之外没有任何改进。但阿德恩颠覆了笔者的一些看法。

        首先,在中世纪的英格兰,外科医生的社会地位很低,阿德恩属于例外,他通晓法语、拉丁语,可以用拉丁语写作。他还注重临床观察,强调经验的重要性,认为不要迷信书本,并且他把观察的过程和结果都清楚地记载了下来。他说:“患者需要的操作不一定写在书本中,因此对智慧的外科医生来说,他在书中学到的东西不足以使其工作达到完美,他必须依赖自己的观察和经验。”在医学并非基于医院、实验室研究的时代,正是在经验的基础上,中世纪外科医学才得以有所进步。

        其次,阿德恩除了在肛肠外科方面有所贡献,他关于内科的知识也非常丰富。他使用的许多药物都是从他收集的植物中提取的,这也使他成为英国药学的先驱。他在书中不仅记下了玫瑰花、紫罗兰、甘菊花瓣油、甜杏仁油、杜松油、五叶铁线莲和轮峰菊的药用价值,并且在每页的边角绘制了各种植物的图案,直到今天我们仍旧可以在大英图书馆看到阿德恩留下的各种栩栩如生、色彩斑斓的草药绘图。

        最后,虽然阿德恩是外科医生,但他并不建议轻易给患者做手术,这是因为中世纪外科手术相当残酷。出血——除了在星体运行的适当时候割开血管——对外科医生来说是可怕的事情,当时他们还没有绷带或者结扎的概念,更不要说麻醉和消毒——那是19世纪以后的事情。遇到切口疝气和严重的外伤,患者都只能祈求死神的怜悯,许多普通的感染,只能等待患者自愈或者死去。许多身强力壮的人即使挺过手术这一关,也往往死于术后感染。这是为何阿德恩认为除非要避免更大的威胁,否则绝不要轻易进行手术的原因。这也证明他是把患者的利益放在第一位的,因为在没有麻醉剂、消毒措施的时代,患者在手术中忍受的痛苦可想而知。

        历史的车轮碾过五个世纪,到19世纪,困扰外科医生的三大障碍——疼痛、感染和失血都一一被克服,外科医生终于打破魔咒,可以在手术台上大展身手。但如果没有像阿德恩这样的外科医生的贡献,这一切都无从说起。

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