强大的海军与落后的军医

    十八世纪是英国医学发展的一个重要时期，正是这一时期，“医学”这一名称得以确立，成为一门独立的学科，在当时的各类文献当中，将医学定义为一种科学的趋势也越来越明显。这些变化，部分是由于普通大众的需求，另一方面也是医学自身发展的需要。医生们的地位提高，开始将自身同医学行业的其他从业者区分开来，并竭力树立自己的排他性地位，用一种进步的眼光来审视和书写自己的历史，为整个医生群体树立起自信心与自豪感，同时也更加严格要求自己和整个医学行业，为医学的未来发展殚精竭虑。

    英国医学发展的整体趋势也反映在了海军外科医生身上。自亨利八世统治时期开始，外科医生就一直伴随英国海军在海上航行，是英国舰队中最主要的医疗服务提供者。在十八世纪前，英国的海上战争相对较少，且每场海战耗费的时间都比较短暂，外科医生们主要是处理一些截肢之类的外部伤口，这时的外科医生更像是熟练的技术工，而非现代意义上的医生。但是进入十八世纪，海军在海上停留的时间延长，并且离开英吉利海峡，进入未知的气候和地理环境中，海军遇到了许多致命的流行病。这就对海军外科医生们提出了新的要求，他们不应该仅仅是熟练使用各种手术工具的技术工，更应该是拥有扎实专业基础知识的医生。于是，招募合格的外科医生变得越来越重要。

    十八世纪，英国海军招募外科医生的程序并不特别烦琐。想要成为海军外科医生，候选人首先需要接受招募委员会的询问，问题一般是关于候选人的背景和接受的训练等。如果委员会对该候选人的回答感到满意，他们会写一封信给伦敦的外科医生学院，要求其对候选人的外科手术能力进行测试。该学院的前身是伦敦理发师—外科医生公司，从都铎时代开始，就获得了为海军、陆军和东印度公司外科医生颁发许可证的特权。通过外科手术测试之后，候选人必须再接受一项内科的测试。1799年以前，这项测试是由格林威治医院的医生负责的，但此后这项任务被转交给伤病员委员会及其继任者。通过这两项测试之后，候选人就会得到许可证和委任状。最后，根据候选人在这一过程中展现出的能力，他们会被任命为外科医生或者外科医生的助理，在检查确认其药箱合格之后，他们就被派到不同规模的船上服役。

    大致看来，英国海军招募外科医生的程序是比较完整的，既有对其背景和接受的训练的审查，也有对其外科和内科方面知识的考核。海军外科医生约翰·阿特金斯甚至还提到，在授予许可证和委任状之前，委员会还会对候选人进行教理知识的考查。看起来，用这一套程序遴选出的海军外科医生，应该是具有比较全面的医学知识的合格人才。但是，如果细究这套程序，可以发现，这种招募方式实际上是存在许多问题的。

    第一，招募程序中缺乏对于候选人学历的审核。委员会在对候选人的背景和接受的训练进行询问之前，并未要求候选人出示相关的学历证明。仅仅通过询问的方式来了解候选者的经历是远远不够的，因为委员会无从考证候选人是否真实地汇报了自己的情况。当时的海军外科医生约翰·贝尔提到，有的年轻人采用说谎的方式蒙混过关，有的穷人、冒险者为了获得海军医生的高额报酬，也采取这种方式取得资格。

    第二，对于候选人的实践操作能力缺乏充分考查。外科医生学院和格林威治医院的医生对候选人分别进行的外科知识和内科知识的测试，都是通过问答的方式进行的。不可否认，考官通过对候选人进行口头问答，可以一定程度上了解候选人对于基础的医学理论知识的掌握情况，这种测试方式有其存在的合理性。但是，外科方面的截肢、止血、包扎等能力，是无法通过“提问—回答”的方式准确衡量的，同时，解剖也不等于各个部位的名称，而是需要真正去打开一具尸体。况且，考试内容本身比较僵化，不能充分地考查候选人的实践能力。约翰·贝尔指出：很多候选人会在考试前的一段时间放弃对实际医学问题的钻研，而将自己关在房间里背诵一些教科书式的著作，记下问题和答案。但是候选人背诵的内容几乎不涉及外科医生日常职责的重要方面，也无助于依赖经验的外科实践。在海军中服役几年后的外科医生再次接受这种测试时，依旧无法正确回答这些问题，这也从另一个侧面说明考试内容完全是死记硬背，与实践无关。

    第三，对考试过于依赖。仅仅依据这种考试来决定候选人能否成为外科医生或其助手是存在很大缺陷的。约翰·卡德韦尔和麦克·莫斯等人的研究表明：十八世纪被招募到海军中的外科医生大多数是二十岁出头的年轻人。即使他们有真才实学，但在没来得及熟悉海军生活之前，他们就很可能会独自面对上千受伤的海员。这对于二十出头的年轻人来说，无论心理还是生理层面都很难很好地应对。所以，在减少海军战时伤亡人数和减轻伤者痛苦方面，他们能够发挥的作用是非常有限的，甚至有人直接指责这些海军医生是领薪杀人的刽子手。

    第四，考试形式主观性太强，考官的可操作空间很大。一方面，有些官员因收受贿赂或者出于仁慈，让不合格的候选人进入海军外科医生群体。一个审查委员会主席这样对一个年轻人说：“先生，你似乎对许多非常重要的问题都非常无知，但你还年轻，可能会有所改善，怀着这种期望，我们颁发给你资格证，我们希望你在今后的工作中要加倍勤奋。”另一方面，在战时，海军急需大量的外科医生，因此考官们会适当放松对候选人的限制，让尽可能多的候选人进入海军以提供医疗服务。

    第五，海军外科医生需要自备医药箱。根据规定，当一名候选人被授权在海军的某一艘船上服役时，他需要自备器具和药箱，并将其呈递给伤病员委员会或者格林威治医院的医生查看，以确保他所携带的所有仪器和药物都是质量良好的。检查结束后，审核方会发给这位准海军外科医生一张证书，然后把药箱锁上，粘上封条将其密封起来，船长也不会允许任何没加官方封条的药箱上船。这种自备医药箱的要求增加了海军外科医生的经济负担，并且，其所携带的药物十分有限，根本无法满足大量船员的需求，尤其是在爆发大规模战争、伤员众多的时候。

    这种漏洞多多的海军外科医生选拔程序，一定程度上是依据当时候选人的整体情况和海军的有关规定设置的。深入分析起来，招募中的这些问题，实际上根源在于当时的社会基础。

    首先，十八世纪，英国国立医学教育机构的设置落后于欧洲大陆的许多国家。法国早在路易十四时期就建立了法国外科学院；普鲁士外科学校几乎是伴随着普鲁士王国的建立而生的；俄国在彼得一世时期就建立起俄国外科学校，并且受到政府的大力支持；荷兰军事外科学校则成为海洋王国的典范。反观英国，虽然十八世纪其海上力量空前膨胀，进行了许多海上战争，海军医生的重要性不言而喻，但是英国却没有建立自己的国立军事医学院校。国立医学教育机构的缺乏，对医学行业的成长产生了负面影响：一方面，国内拥有医学学历或者受过完整的医学教育的医生数量极其有限，而这些人在支付昂贵的学费完成学业之后，通常都投身更加有利可图的民间医学事业，而不是选择进入海军，大多数海军外科医生候选人没有完成学业，无法提供正规学历证明。另一方面，国家没有可靠的医学人才来源，无法持续地为海军提供外科医生。和平时期，海军需要的外科医生数量有限，这一问题尚不明显，但是一旦爆发海上战争，这种需求就会急剧膨胀。由于缺乏稳定的学校来供应人才，为了迅速招募大量外科医生，政府只能采取高薪甚至强制的方式，这种状况下，海军医生的质量是难以保证的。

    其次，审查候选人资格的权利掌握在非政府机构手中。相比之下，法国的医生职业资格审查在十八世纪末就逐渐标准化——1791年取消医疗协会，1795年引入国家培训，1798年颁发资格证书，1803年采取统一许可证制度。而英国直到十九世纪中叶，依旧是民间组织负责审核外科医生候选人的资格。比如十八世纪，对候选人进行测试的伦敦外科医生学院是一个带有商业性质的民间组织，其最重要的目的不是为海军选拔真正的人才，而是牟利，售卖资格证的现象可谓屡见不鲜。采取主观性很强的“问答式”考试形式，有助于最大限度地控制考试结果，再加上缺乏第三方对于考试过程和结果的监督，民间机构几乎能完全决定候选人通过与否。同时，候选人进入海军之后，这种考试依旧在发挥作用，如果一个外科医生助理想要晋升为外科医生，他可能需要经历两次或三次这样的考试。

    再次，海军外科医生的薪资待遇和地位都不高，难以吸引受过系统医学教育并且获得医学学位的医生。海军管理条例中明确规定：如果中队有内科医生，外科医生应该寻求他的建议，并遵循他的指示。相对于舰队中的内科医生，外科医生明显处于从属地位。不仅如此，在全船人员中，外科医生所处的地位也是比较低的，他们甚至抱怨得不到船员们的尊重。当然，海军外科医生的薪资也要低于内科医生，据曾在海军服役的查尔斯·邓恩记载，当时服役期低于10年的外科医生的日薪是10先令，而内科医生的日薪则是21先令。海军外科医生的薪资也赶不上其在陆军中的同事。更不用说他们获得薪水的程序也比较麻烦：薪水通常是在一次航行结束之后统一支付；为了取得薪酬，海军外科医生需要获得其所在船的船长提供的服役时间证明；医生本人还需要撰写两种航海日记，一种记录他在治疗疾病方面的实践；另一种记录他对受伤或疼痛的病患进行的手术操作，前者需交给伤病员委员会或格林威治医院的内科医生，后者需交给外科医生公司，他们会在对比相似案例后给出判断——这些条件都合格之后，海军外科医生们才能够获得自己的薪水。

    最后，许多候选人加入海军只是因为这是一条通往私人开业行医的捷径，他们没有把海军外科医生这项事业纳入自己长远的职业规划当中。1815年，议会通过药剂师法案，其中有规定是，一个人只有获得伦敦药剂师协会的正式许可，才能成为全科医生，但是如果他持有另一个由其他公司或者大学授予的医学文凭，或曾在陆军或海军担任医务官，该候选人也可以成为全科医生。可见，相较于需要付出很大金钱成本才能获得的正式医学学历和系统医学教育，进入海军担任外科医生，是成为全科医生的一条捷径。

    综上可见，英国海军外科医生招募中存在的问题之所以会引起关注，与海军自身的发展有关，也与当时医学发展的大趋势——佩内洛普称之为“医学化”有关。为了解决招募程序中的问题，也为了招募更多合格的海军外科医生，政府作出了切实努力。例如，政府从1804年开始免费为海军提供所有药品，议会在1805年颁布了改善海军外科医生待遇的条例，提升海军外科医生的工资等。这些努力使得海军外科医生成为一个更有吸引力的职业，让海军拥有了质量更高的医疗队伍，也进一步提高了海军官兵的总体健康水平，增强了其战斗能力。