为中国医疗史研究请命

    最令中国医疗史学者羡慕的，是西方医疗史这个领域不处于史学的边缘，而已融入整体的西方文明史，成为其不可分割的构成部分。换言之，医疗史与欧洲主要的历史发展阶段，如文艺复兴、科学革命、启蒙运动、19世纪革命、女性主义、后启蒙思潮等紧密相扣。同时，研究的取向亦自然地随着主流思潮、史学的发展而发展。20世纪初期的医疗史仍具浓厚的启蒙思想，英雄式的、代表西方科技进步的医史为研究的主流，西医史大体看来较似一部颂扬征服疾病、不断往前迈进的科学史。1980年代后启蒙思潮兴起后，西方医史研究也起了基本的变化，甚至可说成为这个思潮的主导力量之一。

    近年来，中国传统疗法渐再抬头，而且不限于华人社会。一些传统的技术如针灸、按摩、推拿等在世界各地成为兴盛的“另类”医学，在欧美，不少医疗保险公司也已将这些疗法包纳在保险政策里，说明西方社会已承认这些疗法的正当性与有效性。传统草药的研发，更是学院的主流科研项目之一，往往得到商界大力支持，被认为是充满商机的投资。在美国，目前至少有39所遍布各州的提供针灸与“东方医学”训练的立案学院。不过，这些近来的发展，似乎仍不能让传统医学获得“英雄”的历史地位，因为它始终不被视为可与西方生物医学平起平坐的“科学”。主流的历史学也始终以怀疑的眼光对待医疗史研究。

    道不远人, 以病者之身为宗师

    名不苟请, 以疗者之口为依据

    章太炎 1929

    中国医疗史的研究者，往往很羡慕西方的同行。最主要的原因是医疗史这个领域在西方学术界已经发展得相当成熟，不但相关的专书、学术期刊、专业学会已很多，而且不少大学提供医疗史课程，甚至医学院里都有医史必修课程，以深化医学院学生的人文修养。现阶段西方医疗史专书、论文的主题已极多样化，适合不同程度、兴趣的读者，学者不难从中找到启发与灵感。因此中国医疗史学者，平常都得阅读西方医史相关书籍, 以扩大视野与开拓思路。

    最令中国医疗史学者羡慕的，是西方医疗史这个领域不处于史学的边缘，而已融入整体的西方文明史，成为其不可分割的构成部分。换言之，医疗史与欧洲主要的历史发展阶段，如文艺复兴、科学革命、启蒙运动、19世纪革命、女性主义、后启蒙思潮等紧密相扣。同时，研究的取向亦自然地随着主流思潮、史学的发展而发展。20世纪初期的医疗史仍具浓厚的启蒙思想，英雄式的、代表西方科技进步的医史为研究的主流，西医史大体看来较似一部颂扬征服疾病、不断往前迈进的科学史。1980年代后启蒙思潮兴起后，西方医史研究也起了基本的变化，甚至可说成为这个思潮的主导力量之一。傅柯(Michel Foucault)以精神病在西方的历史、医学临床的诞生、性史等作为批判西方现代文明的切入点。医史不再是英雄式的、标榜科学进步的历史。傅柯描述近代西方文明的医学知识结合着政治权威织造了一个天罗地网，人在其中无所遁形，无从维护身体自主，是一本充满悲观与无力感的历史。

    但与此同时，特别是英国的学者也进一步注意医史中“英雄”以外的小人物。在Roy Porter、 Margaret Pelling等笔下, 医史的主角从著名的医生、医学技术的大发明、大医院等转移到病人、边缘医生、郎中、产婆、巫师、外科医生的前身剃头师等。Porter提醒读者，如果只有医生，没有病人，就成不了医史，所以病人与医生一样重要。Pelling 则以详实的史料说明晚至18世纪，正式在学院受训练的医生只占活跃的医疗者的一小部分。研究医疗史就要把近代及以前的多元医者面貌、各类的医疗手段与方式还原。所以20多年来西方医疗社会史的研究内容更丰富与活泼, 这些英国学者以另一种方式抛开英雄式的、启蒙式的医史，平实地研究一般人如何处理身体、病痛的问题。

    目前欧美医史研究更细致化。它与科学史类似而不尽相同。最具创意的研究范围之一为医学知识在空间两端的建构：一种是医学知识在具体地方的累积过程，另一取向是全球跨文化的知识建构。前者从地方小区居民的业余研究活动、他们与主流科学专家的互动来看科学知识从下而上的建构的一个活泼而具体的过程。后者则着重17、18世纪以来长程航运、商业活动所促成的新的客观知识追求与建立方式，及全球性跨文化知识的流动与转移。这类从具体历史个案出发的医史或科技史研究，强调社会与文化史成分，把西方医学知识复杂的内容与建构过程仔细地再呈现，是目前最具动力的领域，当中不但有医学、科技史知识的讨论，还牵涉都市史、物质文明史、性别史、宗教文化史、社群史、商业史、国族发展史等史学范围。

    相对于发展成熟而多元化的西方医史，中国医史或医疗社会史在中国史学范围里的“妥当性”似乎仍受到质疑。近年来我经常被问到我为何仍在做医疗史，为何不回去做传统的社会史。言下之意，医疗史在中国史里是有点偏门、有点不入流，甚至乏味，所以浅尝其中滋味即可，不宜久留。这些质疑，不是没有道理。我想其中最主要的因素，可能是中国传统医学在清末巨变后的历史书写中，从未能蜕变为“英雄”。在20世纪初期新文化运动中，传统医学成为中国旧文化中“落后”与“迷信”部分的主要符号。就算民国时力挺中医的章太炎，也不留情地质疑传统医学的一些核心观念：“然谓中医为哲学医，又以五行为可信。前者则近于辞遁，后者直令人笑耳。”这与19世纪末以来的西方医学，占有科学发展的“龙头”历史地位，正好相反。而近代东亚学术主流，无不以追求科学或科学精神为己任。无论是明治日本扬弃汉医、鲁迅痛斥庸医，或1929年国民党精英废除中医之议，都说明了当时在西方强势的文化与政治威胁下，传统医学存在的空间不断被压缩。虽然1960年代以来，传统医学在国内被尊为国粹，但是其知识内容与学制已大幅度西化，或曰“科学化”。既然传统医学不被认为是中国文化里值得全面保留的东西，医疗史研究的妥当性受到质疑，是可以理解的。

    近年来，中国传统疗法渐再抬头，而且不限于华人社会。一些传统的技术如针灸、按摩、推拿等在世界各地成为兴盛的“另类”医学，在欧美，不少医疗保险公司也已将这些疗法包纳在保险政策里，说明西方社会已承认这些疗法的正当性与有效性。传统草药的研发，更是学院的主流科研项目之一，往往得到商界大力支持，被认为是充满商机的投资。在美国，目前至少有39所遍布各州的提供针灸与“东方医学”训练的立案学院。不过，这些近来的发展，似乎仍不能让传统医学获得“英雄”的历史地位，因为它始终不被视为可与西方生物医学平起平坐的“科学”。主流的历史学也始终以怀疑的眼光对待医疗史研究。

    学界的怀疑也有其他的原因，如印象中的医书深涩难懂，无论病名、药名、诊断过程都与我们日常用语相差太远；又如不能确定研究者有充分的资料作研究，因为传统医书内容多与政治、社会等研究者熟悉的现象脱节；或者认为没有读过医学的，也难以研究医史。总而言之，医疗史是否适当地为中国历史的构成部分仍是一个问号。这些质疑，虽然有一定的道理，但其实并不成为忽视医疗史的充分理由。今天我们如果看传统医书比看西医书难懂，无法了解各种症状疾名的话，其实正说明这是一个亟待探讨的历史问题：当我们的思维模式经近代西方生物医学彻底洗礼后，如何重拾古人对身体、疾病的想象？重新了解古人思考身体、环境、宇宙的方式，并以现代的文字说明清楚，正是学者责任所在，也是研究乐趣之所在，当然也是困难所在。西方学者研究医疗史，包括古希腊、亚述文明的医疗的主要目的，也正是要了解古人如何想象身体、疾病，因为那是古文明重要的构成成分。如果我们难以理解、或无法以现代语言说明古人的身体疾病观，那意味着我们对古文化仍没有充分的、全面的认识。在上古的身体观方面，过去近20年来台湾的学者有比较深入的研究。不过上古以下的变化，则仍有很大的研究空间。这个困难的课题对学者而言是个较大的挑战，然而正确的反应，应该是努力去面对它，而不是逃避它。

    至于数据不足够的疑虑，则只是一种想当然的困难。对医史研究有经验的人而言，并不存在数据不足的问题。困难在于数据太分散。研究者不单要看各类型、版本的医书，还要注意文集、诗词、官箴、宗教文献、档案材料、文学创作、外国人在中国的游记、考古的文物、各种的图像、器物等，如有需要，还要做田野访谈。至于研究者没有医学训练所产生的困难，主要在于研读医学文献时会较吃力，要克服困难，得靠多阅读、思考、多向人请教。如果选题不直接牵涉医术实践本身，这个弱点并不特别严重。就如环境史学者不一定要有环境工程的背景、经济史学者不一定受过完整经济学的训练、艺术史学者不必是画家、也不要求学术史学者精通哲学一样。

    我认为最需要受到检讨的，是在克服了研究方面的各种技术性困难后，写出来的医疗史是否会被认为是中国历史的构成部分，如能做到上述西方医疗史那样清楚而自然地显示西方文明发展的阶段、甚至主导着史学取向的变化，那这种医疗史是成功的历史书写。如果中国医疗史要在中国史学稳占一席之地，这方面的功夫是关键的。传统医学里有许多高度技术性的内容，牵涉疗效或哲学上的讨论， 对医者可能有极大的意义，但对史学者而言，这些面向可能因无法有效地反映历史的变化而不被研究。史学研究者的关注点，必然在历史的变化：社会的、文化的、即与人群有关的。在史学研究者笔下的医疗史里，应能看到了人的角色： 医生、病人、家属、医书作者与出版者、产婆、巫师等等；或者能看到相关社会组织的转变，如病坊、医院、药局等；或影响社会行为的身体与疾病观的变化等等。这些变化是否与其它社会制度或知识系统的变化相关联，如地方家族制度、理学、法律等？虽然这类老生常谈适用于所有专史研究，但对新兴的医疗史而言，似乎仍要不断强调，因为学界对这个专史的疑虑似乎仍深。 

    这个疑虑可能来自一种先入为主的偏见，即认为医学作为具较高专业性的知识系统，如数学、天文学一样，自有其发展的内在理路，与国家、社会发展并无显著的关系。然而，西方成功的医史足以说明这个偏见的谬误。其实医学是身体、疾病的问题，是个人、社群、政府经常面对的切身与管理问题。医疗、保健、药物在人的日常生活中所占的分量本来就极重。在最高的层次，社群与政府处理疾病的策略与方式，均能反映社会或国家治理的主流理念。在中间的层次，专业医生、艰涩的医典其实并没有垄断对身体、疫疾的想象与解释。处在医疗关系最底层的病人、或其家属其实都各有一套身体观、疾病观、疗疾习惯、死亡观等；宗教人员也可能另有一套。对史学研究者而言，这些林林总总的观念同等重要，无论是来自“专业”的医学知识，或渗进了各种地域、时代、阶层、族群、性别、年龄、信仰、哲学等因素的对身体的知识，都是史学或人类学者特别感兴趣的课题。疗治疾病非单向行为，而是互动的过程，纯粹医学技术的施展只是过程中的一部分。因此，医学知识系统的发展，与整个文化的发展，应该有密切的相关性。而史学研究者的主要责任，就是要找出这个相关性。

    台湾中研院史语所的医疗史研究群在几年前曾召开研讨会，共同思考如何“从医疗史看中国史”的问题。后论文出集成书，主编李建民教授在序文中指出，“在既有的中国医学史成果里, 我们尚未清楚辨识中国医学真正的‘内在活力’性质为何。同时也应追溯中国医学代际传递漫长周期中衰败与断裂的成因; 探求古典中国医学的‘内在活力’的特质及其变迁, 无疑是下一个阶段重写中国医学史责无旁贷的任务吧。”而这个“内在活力”，应正来自医学知识系统与整个中国文化发展间的密切与微妙的关系。

    要如何找到这个“内在活力”， 可能目前尚需同行的努力与合作以找出明晰的方向。不过，我们可能要及早警觉遥遥探索路途中的种种“绊脚石”，以免走冤枉路。我认为其中最大一块的绊脚石，就是按西方科学史或医学史的发展路线了解中国医史。近一个世纪以来循着这个思路书写的中国医史已证明了此路不通。它之所以不通，不但是因为西方科学史的架构与中国相关史料往往相扞格， 而且这种取向下的历史研究明显无法开拓更大的思考空间，不能激发更多的研究想象力，反而局限了思路。在西方科学语言的挤压下，中国医学不是被指迷信不科学，其价值仅在于（不能用科学解释的）经验，就是反动式地被吹捧为博大精深、源远流长、无所不能的中国式科学。在两个极端之间几无讨论的余地。学者在抽象“科学”概念的束缚下，无法启动历史研究想象力，想不通古人对待身体的方式，看不见医史里林林总总的人群与人的行动，也因此无从追溯医学知识建构的历史。所以说，思考中国医史问题时，把西方近代科学发展的模式暂放一边，是必须的思想准备工作。这样做并非基于民族主义，更不是矫枉过正地贬低科学的重要性。西方科学在近代世界产生的重大影响无远弗届，已是公认的历史常识。只是了解传统医学发展的轨迹就必须回到历史情境本身，而现代人要置身历史情境，是件艰难的任务，因为我们的思维已深受科学思想左右，要脱下科学的有色眼镜、摆脱生物医学的语境来思考历史中的医疗问题，比想象中要艰难许多。研究者不但需要诚实地解读大量史料的耐心与智慧，还要其它学科，尤其是人类学、社会学等在分析概念上的支持。如李建民所说，“研究中国医学史的进路必须是一种再中国化（＝去西方化）的历程。”去西化是一个说来轻松，但行之不易的高难度任务。

    以下两个例子或可较具体说这个“绊脚石”的问题。首先是病名。传统病名或来自病症，如身体表面症状：癞、瘰疬等，又如指突然昏倒的“厥”、或有吐泻症状的“痧”。病名又可能来自病因，如由六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）引起的“中风”、“伤寒”、“火泻”、“湿脚气”；或五脏六腑之证，如“心痹”、“肺壅”；或因虚劳而得的“传尸体蒸”等。这些病名今天已少为人所用，或用意已与古时不一样。我们该如何处理这些病名？如果用西方“科学”来思考的方式就是用生医学病名套进或直接“翻译”老病名，如“癞”即今天之汉生（或麻风病）；或“中风”即脑溢血、“吊脚痧”即霍乱、“传尸”即肺结核等等。对中国医史贡献甚伟的范行准先生于此也未能免俗，用这个方式写了“中国病史新义”一书。范老虽然以其博学提供了许多珍贵的数据，但是中西病名“对号入座”的处理法，把传统疾病的界定过程(framing)完全一笔勾销了，殊为可惜。这个以“科学”角度出发的研究方法结果是最不科学的，因为它把两个互不相干的知识系统硬作对比。我们如能回归古病名及其历史语境，分析其内容与变化，可有助深入了解传统病因论与疾病界定过程，这是切入古代医史、病史的最好角度之一。

    另一个例子就是有关仪式疗法的问题。从生物医学的角度，这些均是无科学根据的迷信行为，不值得研究。我们也确实无法以科学方法去研究仪式疗法的确实治疗作用。大概只能泛泛地以“心理疗法”去解释它的存在。然而这些由来已久的仪式却处处反映病人的身体观、疾病观、宇宙观，那正是医疗文化的基本构成因素。研究者必须依赖医疗人类学、或宗教研究所提供的分析架构去了解宗教、仪式与医疗之间的微妙关系。而这些问题是传统医史里的重要的、必须处理的课题。“科学－迷信”这个简单的二元思维无疑会将这方面的研究空间严重地压缩。撇开“迷信”与科学的对比，我们才可以自由地观察仪式过程中各参与者，包括或神祗、巫师、家属、邻居等与病人的关系与互动方式，分析治疗场所、时间安排的意义，所用器具、符号、语言所指涉等等。这些分析所透露的讯息，正是用来了解身体疾病观的重要资料。在这方面，我们的确得依赖医疗人类学的研究方法。

    中国医疗史的写作在上世纪初已开始， 陈邦贤、伍连德、谢观等大家已为这个领域奠下基础。此后，如范行准等学者均在不同时期对中国医史的研究与写作作出重要的贡献。他们的成就多在于对医生、医籍、医学思想源流等方面的历史研究。在西方，李约瑟与鲁桂珍在推动中国医史研究方面功不可没。在日本，山田庆儿的著作影响甚巨。前辈学者成长在科学挂帅的时代，他们的问题意识免不了受西方科学发展经验的影响，往往要把中西医学的高下作有意无意的比较，或者努力地把传统医学里的“科学性”找出来，或者把目标放在中西医“合璧”上面，以推动传统医学的“现代化”。章太炎虽常鼓吹中医“务求自立，不在龂龂持论与西医抗辩也”，但却显然仍无法摆脱“科学西医”的阴影。早期这些大家之说处处显示出西医、科学对传统医学史研究的启发与限制。21世纪的中国医史研究者，应该可以摆脱20世纪早期的思想上的包袱，在更大、更自由的学术空间里作更多发挥。

    台湾中研院史语所早在1992年在杜正胜的领导下成立“疾病、医疗与文化”研讨小组，积极推动医疗的文化与社会史，到今已17年。今天中国医疗史在台湾渐成气候，小组之功不可没。

    这些论文为我过去20多年间的习作。它们包括我在医史研究领域内游走的两个时期的工作。即早期有关明清医疗制度与天花问题的研究。最早的论文发表在1987年，当时并非刻意要进入医疗史的领域，只是在研究地方慈善机构时，被看到的资料所吸引。我留法的经验让我对医疗机构、身体观念相关的资料特别敏感。我那时发现这些数据所显示的社会现象尚未被广泛注意，因此整理资料后写了两篇小文。1990年代后期以后，我才比较系统地对医疗史相关的社会史课题做研究。这段时间内，我在早年的基础上，继续对医学教育、制度与医疗者身份等问题做了一些初步的研究。因为我并没有医学的训练，论文的性质明显地偏向社会史、文化史。同时在历史时代方面，仍偏重我较熟悉的宋代以下的前近代。

    1990年代后期以来我的研究重点在癞病史，包括在古今中国医籍里对癞病的病因与病症讨论、癞病所引起的社会反应，以及后来被称为麻风病的疾病在近现代中国社会与政治文化中的意义。在癞病研究告一段落以后，我开始注意19世纪以来广东地区的医疗文化发展。这个兴趣其实也来自癞病史的研究。我在这个地方看见传统医学发展的一些地方特色，也看见西洋医学在19世纪早期的引入。此时西医的引入与明末耶稣会教士的引入西洋科技不一样，因为受影响的是不再限于上层士人，而广及一般居民。另一方面，传统仪式疗法依然为社会各阶层所固守。这些各式各样的医学知识、疗法，并没有明显的消长关系。就算已成为欧洲的殖民地的香港、澳门也同样包容着不同类型的医学与疗法。三地之间的医学、病人交流也相当通畅。在这商业文化蓬勃发展的地域，疗法、药物、医书、各种技术、工具、医者、病人如货物一样流通，但也牵涉着复杂的翻译与转移问题。这些现象构成一个什么面貌与内容的医疗文化？究竟当时的广州人或香港人、澳门人，他们的身体观与疾病观是否在慢慢改变？有没有新的医学知识在形成，或旧的做法被淘汰或修改？地方医学知识建构的过程到底是如何进行的？民众解决病痛的资源有没有更丰富、或反而更贫乏？政治与社会精英所建立的医疗机构，包括各类型的医院、诊所，是否符合社会的期待与要求，或催生了新的医疗行为，或巩固了新的技术与知识？这个医疗文化与以往大家所想象的“现代化”过程是不是类似的？其中商业、或政治的角色有多重要？直觉上，近代广州地区广义的医疗文化的探讨可较具体地呈现中国“现代性”的复杂面向。

    本书所涉及的主题只是个人能力所达的极少部分，其中在20多年前出版的论文现在看起来也似乎有点“过时”了。不过，我希望它至少能透露一点：可切入中国医疗史的研究角度很多，方法也因主题不同而改变。记得史学前辈何炳棣先生私下闲谈时曾说过一句话, 是关于研究方法的，大意是：“我在大海拼命往岸边游，不要问我姿式正规不正规、漂亮不漂亮，总之我能游上岸，就是成功。”进入医疗史这个新领域，就是要抱持着冒险精神，与不轻言放弃的坚持。

    中国医疗史里有太多有趣的课题仍在等待学者发掘。除了上文提及的一些问题外，我认为特别有发展潜力的范围还包括医疗中的性别问题，这个问题在西医史里是一个极有启发性的课题，曾产生不少精彩而重要的著作。在中国医疗史里，虽然有关女性医疗者、健康照顾者的研究已有不错的成果，但是有关医学知识如何围绕着性别的身体建构而成这个课题，仍待深耕。尤其在近代史的部分，这方面的研究特别缺乏。一个明显的例子，就是当西方解剖学进入中国之后，医学里性别的定义如何受到冲击？这不但是个医学上的问题，也同时与近代国家意识形态与体制的建立息息相关，但这方面的研究者并不多。有关性别与医疗这个课题， 研究成果之少与可掌握的资料之多不成比例。此外医疗与宗教的关系，也非常引人入胜。至于在文化上与中国关系更深的日本、朝鲜、越南之间的医学知识流传历史，我们至今仍弄不清楚。

    尚待开发与深究的课题实在很多，而其中不少都是中国历史、文化里的重要问题。如果年轻的学者能掌握更多有利的分析工具、史料，坚持地走下去，未来的医疗史研究就可建立在更深厚的描写与分析上，逐步向更高的层次、更广的范围发展。只有这样，我们才能有一天找到医疗史的真正活力所在，也才能更全面地了解古近代的中国文明。那时，研究其他文明医疗史的学者，也不得不参考中国医疗史的著作。相信有一天，中国医疗史会真正从“过去的另类”成为“未来的主流”。

    （《面对疾病——传统中国社会的医疗观念与组织》，中国人民大学出版社2011年8月出版）