中国亟须发展卫生现代性

    SARS17年后，新型冠状病毒肺炎再次对中国以及全球的防疫体系提出了严峻挑战。尽管在20世纪，医学对已知传染性疾病进行了有效控制，但正如世界卫生组织所强调的那样，新型传染病仍是21世纪防疫大敌。新型传染病带来的挑战在哪里？卫生体制、社会与个人能够做出何种回应？本文是受访者、医学史专家、上海交通大学特聘教授、美国匹兹堡大学亚洲研究中心访问教授刘士永的解答。

    记  者：从目前的公开数据看，与一些恶性传染病相比，新型冠状病毒肺炎的死亡率并不是很高。也有专家指出，大部分患者是轻症。但是，新冠疫情还是给人们带来了巨大的恐惧和不安。从医学史的角度，如何理解这种情绪？

    刘士永：乔万尼·薄伽丘的《十日谈》，描绘了1348年一群为了避疫逃入偏乡的男女，将疫病归咎于阶级矛盾与宗教腐败，反映出人性面对未知疾病时究责他人的本能反应。武汉封城前后，部分居民“外逃”以避瘟祸，外界对来自武汉者避之唯恐不及，就是《十日谈》的现代版，投射出人性面对未知威胁时的本能反应。既然面对未知，恐慌是人性的本能，那防疫就不得不把这层因素纳入考虑，并降低其可能的负面作用。

    要消除这种恐慌，最重要的一点是将“未知”化为“已知”，或至少是“可预知”的状态。这可以从人类流感历史的过程中获得一些启发：1918年的西班牙流感，就是在未知又新型的情况下传播的。而在1960年代以后，人类对流感病毒与变异了解日增，加上疾病统计愈发精确，流行病学家足以推估流行周期与病种特征，才会有每年不同配比的3或4价疫苗出来。典型案例就是，自2019年入冬以来美国暴发的变异B型流感，虽死亡人数已超越新冠肺炎，推估还将造成近6000例相关死亡个案，却并未引起社会恐慌，原因就在于流感普遍被认为是“已知”且“可控制”的流行病。

    而面对新冠肺炎，人类毫无历史基础予以分析，现在的许多推测除了根据病毒本身生物特征计算外，只能比之于不尽相同的SARS经验推估。这种科学论证上常态的不确定性，加上社会中SARS的阴影被唤起，大众、甚至政府，自然不免产生未知的恐慌。

    记  者：您有一个观点，19世纪50年代以前，防疫工作经常仰赖“清洁”与“隔离检疫”两大工作，焦点是发现和隔离病人。而到19世纪下半叶，由于确定了细菌与疫情间的病理关系，这才将防疫政策的焦点由隔离病人转变为阻绝病菌传播。具体来说，这种认识和观念的转变如何改变了防疫实践？

    刘士永：这类的例证不少，最常见的就是检疫法规与行为的改变。

    在东亚，1886年，日本暴发全国性霍乱疫情。内务省卫生局将极其严格的检疫与区域封锁制度引入首都东京，强制居民隔离，甚至是搬迁。二战以前，乘客罹患法定传染病或船只来自疫区时，以麻风为例，如无适当的健康证明，都必须进行绝对隔离。但随着麻风杆菌的生物特征与致病机转的确认，有效药物的研制，人们可以依据这些知识发展并施行居家治疗。遂在1970年代后，既有的绝对隔离法规，乃至于相应设立的麻风村、麻风院，逐渐淡出隔离医疗模式，而转为居家与门诊治疗的主流模式。类似的例子非常多。

    在病原确定、传染媒介清楚、有快速试剂的发明下，多数法定传染病从14天严格隔离检疫，逐渐变为自我隔离与居家护理；这就是因为防疫重点转为消灭病菌，而非染病的人。

    值得附带一提的是，过去，在有效药物未能出现前，隔离并不如外界想象般地施以妥善治疗和安置，其隐含的更多是“坐以待毙、勿祸延他人”的思考。有积极治疗、照护意义的隔离病院得是1970年以后的事了，而此时也是居家自我隔离兴起的时刻。由是可见，确认病原、有效治疗，是改变这一防疫模式相当关键的技术基础。

    记  者：但在面对新型传染病的时候，我们还是回到了“清洁”与“隔离检疫”的模式中，甚至于，我们采用了“封城”。我们注意到，这个做法并不是没有争议。

    刘士永：发现病菌，并针对之加以消灭，成为预防医学尤其是疫苗、免疫预防或治疗上很重要的思考逻辑，但这样的防疫手段基本上是建立在科学医学能及时发现并了解致病细菌的基础上。若是病原未明，如何能有效防疫甚至治疗？过去细菌型传染病如霍乱、鼠疫，或是一般的寄生虫症等能够逐渐被控制住，其前提是微生物学家能够了解致病细菌，医师与药物发明者能因此发展适当的预防、检验与治疗药物。但这个过程花了将近一个世纪的时间。

    我们现在面对的情形是：20世纪，医学对已知传染性疾病进行了有效控制，在1980年后人类已经将焦点转向老年与遗传性疾病如三高、癌症，或帕金森症等。2003年暴发的SARS疫情是对这波近百年对现代医学乐观浪潮的当头棒喝，随之而来的禽流感（H5N1）、中东呼吸综合征冠状病毒（MERS），甚至是这波新冠肺炎（2019-nCoV），都呼应着世卫组织强调新型传染病才是21世纪防疫大敌的说法。近几十年来对冠状病毒的了解多属动物性传染病，这也造成一旦这类病毒入侵人体后第一时间在临床上难以察觉，医学界也需要相当时间才能发现并了解其病理特征。2003年至今，大概也只有6~7种引起人类疾病的冠状病毒被判断出来。

    记  者：您如何看待武汉“封城”的意义和作用？

    刘士永：武汉封城具有史无前例的现代防疫实验意义。我们日后可以通过检视它去厘清：是否可以沿用传统交通阻绝、区域隔离的方式，来处理巨大城市的疫情扩散。传统分区封锁在SARS期间已出现诸多困难，是否该更扩大封锁至全城，人们很难不这样考虑。再者，尽管此次新冠肺炎与春运的关系尚未见具体研究，但以国内高铁速度之快、当前自驾的便捷，人们不得不考虑扩散加速这个问题，由此设立阻绝点（封城）也是选项。

    记  者：世界卫生组织强调新型传染病才是21世纪防疫大敌。面对这个大敌，我们还有哪些功课需要补足？

    刘士永：我想强调一点，公卫的重心一直都在防患于未知，备战于平时。而预防医学则是歼敌需明确，或防堵于疫病发生后，两者的思考相当不同。公卫防疫的现代版，不该只是预防医学的借鉴或药方，还需要涉及教育、行为、甚至是卫生文化的多方面思考。

    犹记得SARS刚消失时，世卫秘书长呼吁世人要从战“疫”中，学习面对未知传染病应有的基本卫生习惯和态度。但从2003年到当前的新冠肺炎，社会大众与政府恐怕都还是以面对旧传染病控制的心态处理，如现在寄希望于肺炎新治疗药的问市，其实这些都过度简化了新药开发与病毒检验的复杂与耗时。许多民间做法也凸显出一班人分不清空气传染、飞沫传染，与接触传染的差距。我们还需要实现卫生现代性（modernity）。

    记  者：怎么理解卫生现代性（modernity）？

    刘士永：卫生现代化（modernization）与卫生现代性（modernity）是两组课题，前者涉及到制度、教育，与社会规训，而后者重视的是自我规范、民众及政府的自觉。

    举例来说，中国富裕后，中产阶级重视养生，于是传统与民间各种养生偏方都跑出来了，吃野味不是西方卫生的概念，却可能符合中国传统养生法。但个人养生却未必是公共卫生需要的。早期日本、现代俄国、韩国也都有过类似问题，但他们逐渐把传统的清洁观与现代卫生习惯融合。如何去融合的过程是现代化，融合后的结果是现代性。

    另一个传统文化观念与公共卫生冲突的例子是，中国人强调勤劳的价值，抱病学习与上班是受人肯定的，但在传染病防控上却是大忌。当1918年西班牙流感时，日本——另一个强调勤劳的价值的国家，就在学校假期过后让全国群聚感染瞬间爆发六倍多，这其中许多的传染源头，都是来自于不愿旷课的好学生。如果复工开学，必须做好防护措施。

    本次疫情还有一个现象，中国人，包括台湾地区与海外华人都类似，我们戴口罩是为了防疫，怕吸入病菌，因此都是疫情爆发感到害怕才带。人们的心态则是有口罩就多份保护，出门逛逛都无妨。而在西方，人们戴口罩是防止自我传播病菌，因此是医疗建议或自我为公众负责的表现。这种现代卫生的自觉如何建立的？

    除了科学医学的进步，我们们还需要订定现代卫生教育、调整个人身体与国家民族的关系，改造传统社会与文化价值。简言之，公共卫生要面对的不只是病，而是致病与传染的人的因素。

    事实上，每年春运与长假期间，返乡或返校、工作岗位后都有某些疫情升高的现象，其实这这些都是可以预测的。如何从这些历史数据与经验中，学习到自主管理的必要性，甚至是留心个人价值与公共利益、风险的关联性，恐怕是我们在大疫过后，深入思索中国如何发展卫生现代性的一个关键环节。

    （《三联生活周刊》2.16 徐菁菁）