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【聊健康】
一场新冠肺炎疫情，让人们认识到传染病的威力；同样是这场疫情，人们却忽略了另外一些传染病，比如被称为“白色瘟疫”的结核病。事实上，这种古老且恐怖的呼吸道传染病，从未远离我们。
被很多人认为只出现在古装剧中的结核病，实际上至今仍是全球十大死亡原因之一，也是单一传染性疾病致死因之首。有专家指出，按照现有结核病发病和死亡下降速度，如果诊断技术、药物、疫苗以及防护策略上没有大的突破，恐难实现世界卫生组织2030消除结核病目标。
1、我国结核病死亡率首次降至30个高负担国家末位
日前，世界卫生组织发布了2020年度《全球结核病报告》。报告显示，2019年全球约1000万人新发结核病，约140万人死于结核病，结核病依然是全球头号传染病杀手。我国是全球结核病高负担国家之一，2019年约有83.3万人发病，其中3.3万人死亡。
值得一提的是，该报告显示，我国结核病死亡率首次降至30个高负担国家的末位。世界卫生组织驻华办公室艾滋病、病毒性肝炎、性传播感染、结核病技术官员陈仲丹认为，这得益于过去20年，我国率先实施的国际结核病战略，使得我国在结核病控制和预防方面取得重大进展，提前5年实现并超过了结核病千年发展目标，包括在1990年至2010年期间，结核病的感染率降低一半，死亡率降低80%。2000年至2019年，发病率降低45.7%，其中，2015年至2019年，发病率下降10.8%。
与此同时，我国在耐药结核的检测和治疗方面也取得进步。据陈仲丹介绍，病原学确诊的结核病患者中，得到耐利福平检测的比例以及确诊耐药结核病患者中，开始二线治疗的比例分别从2017年的45%和46%，增加到2019年的81%和74%，上升趋势比较明显。
2、耐药结核依然是公共卫生危机 应警惕因病返贫
据了解，虽然我国结核病死亡率首降至高负担国家末位，但我国结核病疾病负担仍较重，尤其是耐药结核病。
耐药结核为什么如此受到关注？究其原因不难发现，一是其治疗难度大，二是其疾病负担高。相当比例的结核病患者面临着沉重的经济负担，是制约结核病诊断、及时治疗、规范治疗以及治疗成功的重要因素。陈仲丹指出，目前全球结核病灾难性支出是49%，但不同结核病患者面临的境遇大不相同，44%的敏感结核病人面临着灾难性支出，而在耐药结核病患者中，80%的人面临着灾难性支出。
我国是耐药结核病的“重灾区”。相较于普通结核病，耐药结核病治疗周期长，患者的疾病负担也更重。然而，公众对结核病的关注度并不够高。
据了解，敏感结核病患者只要按时治疗，治愈率很高，但结核病并非只有一种，耐药结核病患者的治疗率和治愈率都不高。世界卫生组织报告显示，2019年，全球约有50万人新发耐药结核病，其中，只有38%的耐药结核病患者得到了治疗，而治愈率只有57%，耐药结核病依然是公共卫生危机。
“耐药结核的检测通常需要先通过病原学手段找到细菌，确诊结核病患者，然后再开展耐药检测，然而在我国，耐药结核目前存在的一个主要问题，就是结核病患者病原学确诊比例不高。”陈仲丹介绍说，全球有57%的结核病患者通过病原学确诊，而在高收入的欧美国家，84%的肺结核病病例是通过病原学确诊，但在我国，这一数字不到50%。因此，迫切需要进一步加强质量控制，提高结核病病原学确诊比例，从而提高的预防和诊断，特别是耐药结核病方面患者的发现和治疗。
与此同时，医疗支出也是影响耐药结核病患者治疗的重要因素。据陈仲丹介绍，2019年，世界卫生组织根据89个国家报告的耐多药结核病患者人均医疗支出进行分析，中国现行治疗方案整个治疗疗程花费药品费用约6至7万元人民币。随着新药纳入、治疗方案更新，费用会出现明显增长，可达20至30万人民币甚至更多。目前，结核病诊疗也不是完全免费的服务，特别是耐药结核病的诊断、治疗的药物和治疗监测服务，不完全由医疗保险和国家结核病项目覆盖。不同研究表明，结核病和耐多药结核病是因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。可喜的是，在耐药结核病治疗方面，结核病新药的研发和推广正在加速。北京胸科医院副院长李亮日前介绍，贝达喹啉和德拉马尼这两种新药引进国内之后，部分耐药患者已经开始使用，并取得良好疗效。目前，全国有近1500名病人免费使用了贝达喹啉，治愈率高达85%。而且，贝达喹啉和德拉马尼于去年年底，都被纳入医保乙级目录内，患者只需自付一部分。李亮表示，希望这些新药能尽快进入甲级目录，让更多患者用得起这些新药、好药。其实，不只贝达喹啉和德拉马尼，世界卫生组织报告显示，截至2020年8月，有22种药物、多种不同的抗结核药物方案和14种候选疫苗正在进行临床试验。此外，新的检测技术和产品也让结核病检测更简便也更准确。
3、疫情打乱了与结核斗争的脚步 负面影响巨大
需要强调的是，目前世界结核病防控面临着疾病负担高、资金投入不足等问题。虽然全球自2000年以来，结核病防治已经挽救了6000万人的生命，但防治进展依然缓慢，投资和行动远远低于终止结核病流行的需要。而且，新冠肺炎疫情对结核病防治产生了巨大的负面影响。
疫情期间，不仅中断了部分结核病患者的医疗服务，还使发现结核病患者更为艰难。中国疾病预防控制中心一项新冠对结核病影响的研究显示，相较于前三年，今年第一季度，结核病发现人数明显下降。此外，已确诊患者的随访数量也明显减少。世界卫生组织统计显示，仅3个月，结核病医疗服务中断、发现和治疗的结核病患者人数下降25%至50%，受此影响，仅2020年全球结核病死亡人数就可能增加20至40万。陈仲丹也指出，来自几个结核病高负担国家的数据显示，在2020年1月至6月期间，结核病病例报告数急剧下降。
专家们呼吁，应继续加大结核病投入，推进结核病研发和创新，实现终止结核病目标。
4、采用远程医疗、互联网医疗完善结核病防控体系
正如世界卫生组织总干事谭德赛博士在第51届国际防痨协会全球肺部健康大会上所言，新冠肺炎疫情不该是结核病诊疗防控服务停摆的借口、恰恰相反，新冠肺炎疫情应成为促进包括结核病防控在内的各项公共卫生事业发展的有效抓手，通过创新高效远程数字医疗、居家隔离治疗等一切手头的资源，完成各项防控目标。
李亮认为，互联网医疗非常适合结核病这样的呼吸道传染病，而这次疫情，也提供了一个契机去完善现有的诊断治疗体系，让我们可以采用远程医疗、互联网医疗这种新形式来完善防控体系。
其实，同为呼吸系统传染病，新冠肺炎患者的管理模式也为结核病防控提供了经验借鉴。李亮介绍说，要控制呼吸道传染病，第一是发现传染源，第二就是切断传播途径、隔离传染源，第三就是保护易感人群。我国新冠肺炎防控之所以取得重大进展，就在于早发现、早隔离、早治疗。过去，我们对结核这种慢性传染病主要采取“不住院治疗”的管理方式。虽然不住院治疗能够避免患者和患者、患者和医护人员之间的感染，也避免占用医疗资源，但与此同时，这种管理方式增加了结核病传播的风险。李亮认为，新冠肺炎疫情之后，或许我们应重新审视不住院治疗的措施和政策。“中国很大，条件也不一样，不可能一刀切，但我认为，如果条件成熟的地方，可以实行传染病结核病人的住院治疗。”李亮说。
李亮还强调，目前我国发现结核患者仍以“因症就诊”为主，就是患者出现症状到医院检查后被筛查出来，但实际上，有一半的结核病患者没有任何临床症状，那么，这些人很可能不会被发现并造成更大范围的传播。因此，必须要在测疗和技术方面有大的突破，比如能够对重点人群进行主动筛查。
5、大力推进研发和创新才能实现终止结核病的目标
今年世界卫生组织报告也传递出一个令人担忧的信号，无论是“终止结核病策略”设定的2020年里程碑，还是联合国结核病高级别会议所确定的全球目标，如期完成都存在挑战。世界卫生组织组织传染病和非传染疾病助理总干事任明辉博士在第51届国际防痨协会全球肺部健康大会上说，近年来，结核病的发病和死亡的人数一直在下降，但下降的速度仍不够快，距离按期完成我们消除结核的目标仍有距离。
哈佛大学的研究者也认为，想要在2030年实现消除结核病目标已变得非常困难，要实现结核病在2015年基础上死亡率下降90%、发病率减少80%的目标，恐怕要到2045年。这也意味着，全球将为此多付出3万亿美元的经济损失，同时，死于结核病的患者人数将比原计划多出500万人。
以我国为例，如果要实现世界卫生组织终结结核病的目标，也就是到2035年，要将结核病发病率从现在的60/10万降到10/10万以下。李亮说，近10年，我国结核病下降率在每年2%到3%左右，即使按照最高的3%来计算，要降到10/10万以下还需要较长的时间，距离2035年目标还有很大的距离。如果诊断技术、药物、疫苗以及防护策略上没有大的突破，要实现这个目标难度非常大。
陈仲丹表示，必须大力推广结核病发病高风险人群中的预防治疗，同时依赖于科技进步，加强诊疗水平，加强药物研发，使患者可以获得更加快速、准确、便捷、可负担的诊断治疗和关怀服务。
此外，在新冠肺炎大流行中，人们最关心的莫过于疫苗研发进展，目前已经有多国新冠疫苗在开展临床研究。在第51届国际防痨协会全球肺部健康大会上，不少专家也呼吁要重视结核疫苗的研发。虽然结核是传统传染病，但其在全球传播的严峻形势，需要对它产生紧迫感，去推进各种措施终结结核病。“未来如果能有好的疫苗，从小打上就不会得结核病，那我们离终结结核病的目标就更近了。”李亮说。
■延伸阅读
结核病为什么被称为白色瘟疫
结核病患者晚期身体消瘦，营养不良、贫血导致皮肤苍白，所以结核病又被称为“白色瘟疫”。在医疗匮乏的时代，结核病无药可治，几乎是绝症的存在。
由于该病主要通过呼吸道传播，且80%发生在肺部，因此在不少人眼中，结核病就等于肺结核，也就是人们俗称的“肺痨”。事实上，结核病可以发生在除了头发和指甲外的任何器官，但主要侵犯肺脏。肺结核是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，严格意义上讲，肺结核只是结核病的一种，只是感染和发病部位集中于呼吸系统。
近年结核病研发诊断新进展
资金严重不足阻碍了终止结核病的进展。陈仲丹指出，结核病诊断治疗关怀的承诺资金不足。2020年，结核病预防、诊断、治疗和护理的承诺资金为65亿美元，仅占各国领导人在联合国结核病政治宣言中商定的130亿美元目标的一半。此外，目标中还包括每年20亿美元的研发投入，这一数字在2018年为9个亿，可见结核病防治的资金缺口仍比较大。
投入少不代表不重要，通过对比病死人数和2008年至2018年相应经费投入可以发现，结核病的死亡人数远远超过了艾滋病的死亡人数、疟疾的死亡人数，但是对结核病的经费投入却是这三个疾病里最少的，可见结核病的经费投入和疾病的负担并不一致。
虽然资金受限，但近年来结核病研发、诊断方面仍取得不少进展。陈仲丹介绍，截至2020年8月，共有11个诊疗技术得到世界卫生组织的认可，此外还有19个在评估之中。结核病药物方面，一期临床、二期临床、三期临床一共有22个药品在进行，其中有16个在临床三期，疫苗的研发也取得一定进展。
保持卫生习惯预防结核病
人类因为这场新冠肺炎疫情，改变了不少卫生和生活习惯。世界卫生组织传染病流行病学家、新冠肺炎技术主管玛丽亚·范·科霍夫（Maria Van Kerkhove）表示，过去的几个月中，很多人已逐步改变了此前的行为方式，保持社交距离、戴上口罩以及注意手部清洁，正是这些行为方式的改变，帮助很多地区从疫情中逐步恢复。
李亮指出，即便没有新冠，这些习惯也应坚持，因为戴口罩不仅防新冠肺炎，也能防结核病，同时还能预防其他的呼吸道传染病。
对于手部卫生方面，李亮认为，除了勤洗手，还有很多他手部卫生需要重视。比如电梯按钮，提倡用最小的范围面积接触这个按钮，可以用指关节背侧关节接触按钮，而不是用肤侧关节去按，这样能够减少手之间的细菌传播。
少聚集也是今年的高频词。不管是结核病、新冠肺炎还是其他传染病，在人群密集的地方都容易造成传播，尤其是秋冬季呼吸道传染病比较多的情况下。如果大众能继续将这些好习惯坚持下去，形成良好的卫生健康习惯，就能减少许多传染病的发生。
此外，几大导致结核病发病的高风险因素，其中风险最高的一项为营养不良。据陈仲丹介绍，2019年全球新发的1000万结核病人中，约有220万人与营养不良有关，其余高风险因素还包括酗酒、抽烟、HIV感染、糖尿病等。在我国去年新发的83万人中，因营养不良患病的约有16万人，吸烟约10万人，酗酒约7.5万人。陈仲丹表示，这些高风险因素也提示我们，可以从更加广泛的思路去思考结核病防控问题，合并考虑其他的卫生发展问题，比如通过扶贫战略，减少因营养不良导致的结核病患者人数。同时，控烟、控酒，加强糖尿病患者的管理等方式，都有助于降低结核病的发病率。
（本报记者 田雅婷）
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