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编者按
健康是促进人的全面发展的必然要求，是广大人民群众的共同追求。习近平总书记强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设。自国务院办公厅-发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以来，我国医联体建设在各地全面推开，从“管治病”到“管健康”，医疗供给侧结构性改革路径日渐清晰。上海市作为医联体建设的先行先试者，近年来，已组建形成以区域医联体、专科医联体为主要形式的55个医联体，有效推动了卫生工作重心下移和资源下沉，基层服务能力明显改善，整体医疗服务效能得到优化。2019年6月，光明日报调研组前往上海市杨浦区、黄浦区、徐汇区、闵行区等地，采访了多家三级、二级医院和区卫健委等，就上海市建设医联体的情况进行了深入调研。
上海市崇明区60岁的张阿姨，在社区医院查出患有乳腺癌，由家庭医生转诊至区域内的三级医院——新华医院崇明分院，确诊后发现病情较为严重，又转至新华医院总院接受乳腺外科手术，术后回到崇明分院接受化疗，最后回社区接受家庭医生的随访与康复指导。住在远郊区，却不用再跑几十公里到市区看三甲医院，张阿姨正是受益于医联体这种梯度就医、联动转诊的格局设计。
在上海，“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序已逐步形成。2010年10月，原上海市卫生局会同有关委办局下发了《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》，在全国率先推进医联体改革工作。截至2018年底，全市组建区域医联体55个，所有三级医院及社区卫生服务中心均参加了医联体建设，参加医联体建设的二级医院达83家，实现医联体网格化建设全覆盖。
1.优质资源下沉提升基层医疗服务能力
从二级医院升级为三级医院，救治疑难危重病人多了，转外院病人少了，医院的手术复杂程度逐步提高，新技术开展活跃了……10年间，地处上海远郊的崇明中心医院在成为新华医院崇明分院后大变样，居民“小病不出村，大病不出岛”成为了现实。这一切都源自与上海交通大学医学院附属新华医院的结缘。
2009年1月，新华医院开始对崇明中心医院进行援建。2011年4月，在全国首创区域医联体模式。目前已经形成了由新华医院牵头，以新华医院崇明分院为核心单位，联合区内二级医疗机构以及18家社区卫生服务中心的“新华—崇明区域医联体”。
普外科开展首例腹腔镜下食道裂孔疝修补术、骨科开展首例膝关节镜手术、泌尿外科开展首例腹腔镜下肾脏切除术、成功施行国内首例经耳后入路免气内镜下甲状腺切除术……医联体建设以来，60余项新技术、新项目引入崇明，填补了岛内医疗技术空白。检验、影像、心电3个诊断中心已建成，岛上居民在社区卫生服务中心做检查，就可享受三级医院的医技诊断服务，再也不用奔波一两个小时到市区看“专家门诊”。目前，崇明居民的岛内就诊率超过95%。
崇明岛医疗水平显著提升的背后，是一大批新华医院派遣专家的默默奉献和坚守。截至目前，新华医院共向新华医院崇明分院派遣专家45名，其中，学科带头人双向兼职14名，常驻专家31名，覆盖了22个学科专业。新华医院还在崇明分院启动“优秀青年医学人才培养计划”，普外科青年医生高铭成为2011年首批“优青”之一，过去几年间，高铭取得了硕士学位，成为普外科的副主任。如今，新华医院崇明分院普外科医生中硕士或博士占比近60%，这一数值在新华医院援崇前为零。
三级医院专家资源的下沉，明显带动了上海市二级医院、社区卫生中心医疗水平显著提升。“徐汇区—中山医院”医联体成立后，复旦大学附属中山医院有30余位国际、国内知名专家在上海市徐汇区中心医院开设教学查房、专家门诊、指导手术、授课讨论，中科院院士葛均波工作站揭牌，以姚礼庆教授担任主任的复旦大学附属中山医院徐汇医院内镜中心正式启动……专家“豪华阵容”上阵，激活了二级医院的活力，也为三级医院减压分流。新华医院崇明分院的普外科、骨科、肿瘤科、超声科先后成为上海市医学重点专科。“过往这都是市区医院的‘专属’，郊区医院学科建设能取得这样的成绩，特别不容易。”新华医院崇明分院执行院长费哲为说。
在上海市闵行区中心医院一层大厅“双向转诊”服务台，调研组了解到，医院开设了“双向转诊”绿色通道，以“中山医院-闵行”医联体为基础，与闵行区北片7家社区卫生服务中心建立双向转诊通道，为签约居民提供社区上转优先预约、优先缴费、优先就诊、优先检查等便利。
一直以来，远郊区县的社区卫生服务中心医护力量不足，老百姓对基层医疗机构的信任度不够，是分级诊疗工作推进困难的症结所在。上海市充分发挥三级公立医院牵头引领作用，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，通过科室共建、全专科联合门诊、带教示范等形式，加强优质医疗资源下沉社区卫生服务中心平台，带动区域整体医疗服务水平的提升。同时，进一步提升优质资源对家庭医生签约服务支撑，各区通过远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，不断提升家庭医生服务能级。2018年度共向社区提供远程会诊服务33万人次。
《“健康中国2030”规划纲要》出台以来，“大健康”理念成为卫生和健康事业的重大创新。2018年1月起，“新华—崇明区域医联体”进入“2.0时代”，从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，关注全人群、全生命周期的健康管理，向实现“早发现、早治疗、少生病、不生病”的大健康目标发展。目前已建成了绿华社区“慢病管理健康智慧屋”和城桥社区“信息化健康智慧屋”，承担社区居民的健康筛查、健康教育、慢病防控及分级诊疗等功能。同时，开展健康大讲堂，以集中授课和义诊咨询的形式，培养居民群众的健康生活方式。
2.创新体制机制为医联体保驾护航
2011年1月、4月，上海市分别启动了瑞金-卢湾、新华-崇明两个区域医疗联合体试点。2017年12月，上海市政府办公厅印发了《关于本市推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，就本市推进医联体建设和发展提出具体要求，基本搭建起医联体制度框架。以“新华-崇明”为代表的区域型医联体、以“儿科医联体”为代表的专科医联体、以“华山皮肤科医联体”为代表的辐射型医联体等多种形式的医联体建设试点全面启动，三级公立医院全部参与并发挥引领作用。
闵行区不断加大投入，对区域内医疗机构的基本建设，对大型设备购置、人才培养和引进、重点学科建设等提供经费支撑和组织保障。对医教研协同型健康服务体系给予政策扶持。同时，闵行区提供区域医疗服务和健康管理信息数据，与复旦大学实现互联互通，资源共享。
在创新人才队伍建设方面，徐汇区探索医联体运行框架下的人才培养、使用新机制，依托医联体加强全科医生在耳鼻喉科、眼科、超声医学、口腔、儿童保健等方面临床能力的培养，缓解社区临床薄弱学科方面人才紧缺的问题。上海交通大学医学院附属仁济医院南院、浦江社区卫生服务中心在人才培养方面开展多途径合作，通过糖尿病分级诊疗工作室、心血管专家工作室等方式，由南院专家对中心全科医生进行带教，安排服务中心全科医生至仁济南院进行教学查房，促进人才流动。
医保改革是撬动医联体“责、权、利”协同改革的重要抓手。“新华—崇明区域医联体”试点医保总额打包预付机制，健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提升医疗机构自我管理的积极性；同时，利用家庭医生签约服务费和绩效薪酬制度改革，推动家庭医生有效服务。
在管理和服务模式上，对紧密型医联体内部人员、资源设备等实行统一管理，医联体所属医疗机构药品和耗材等集中采购、统一配送，分工协作、互利共赢，逐步实现医联体内健康与医疗服务分级分类质量同质化管理，促进优质资源下沉，提升基层医疗服务能力。
2018年12月，上海市卫健委制定了《本市医联体建设规划方案（试行）》和《医联体综合绩效考核工作方案（试行）》，以推进分级诊疗制度建设为导向，建立医联体绩效考核评价体系，对医联体运行和成效情况进行考核评估，有效指导医联体开展工作。医联体内统筹薪酬分配，充分调动医务人员积极性。鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。
徐汇区完善社区卫生服务中心岗位考核聘任办法，继续对社区卫生服务中心在人才选拔、科研立项、评先评优等方面给予政策倾斜。闵行区将医联体双向转诊、上级医院对基层医院技术帮扶等内容纳入全面预算、区综合目标管理考核及公立医院绩效考核内容中，为医联体健康发展提供了有力保障。
3.信息技术建设为医联体赋能
“幸亏有了远程心电会诊，要不我这病就真耽误了。”家住闵行区浦江镇社区居民龚大爷体会到了远程心电会诊带来的好处，前段时间龚大爷在家锻炼后突发胸部闷痛，去社区医院做了心电图，社区医生马上传输给闵行区中心医院，远程会诊中心专家随即给出了急性前壁心肌梗死的诊断，建议立即到上级医院接受治疗，龚大爷迅速转诊到条件更好的复旦大学附属中山医院，病情很快得到了控制。
闵行中心医院急诊科主任孙克玉告诉调研组，患者就近在社区服务中心“拍片”，闵行区中心医院的医生可通过互联网远程阅片并及时完成诊断报告，居民不用拿着“片子”东跑西跑找专家，如此方便的“诊断链”得益于以信息技术为纽带。调研组了解到，该院借助MUSE（心电图信息管理系统）和PACS（医学影像信息系统），对社区卫生服务中心上传的病例作出诊断，提高了社区患者的诊断正确率。据介绍，该院2018年共计MUSE会诊十万余人次，PACS会诊二十万余人次。
挂号排队、看病排队、付费排队、取药排队……在医院排队消耗的时间常常让人“累觉不爱”。为探索互联网医疗信息惠民服务新模式，闵行区卫健委从2016年开始逐渐改变传统医疗服务流程中的被动等待模式，居民只需下载“闵行捷医”APP，通过手机注册绑定就诊卡或医保卡，就可一次性完成预约、挂号、支付、查看候诊队列、检验报告等，简化了看病流程，缩短了排队时间。截至目前，“闵行捷医”系统已经在全区20家医院上线使用，受到辖区居民广泛好评。
走进上海交通大学医学院附属仁济医院的“日间化疗”中心，调研组看到一个个“静脉药物配置机器人”正忙碌地工作，医护人员从网上调取病人处方，打印生成二维码后贴在输液袋上，再把药剂、一次性配药器、输液袋放在“机器人”内部的固定装置上，扫描二维码后机器人就开始自动配药了。以往，医院静脉化疗药物都由静脉药物配置中心的护士和药师手工配置，药物的毒性和操作环境的差异性对医护人员和患者都存在一定风险，“这个‘机器人’不光实现了药物配置过程的可追溯，医疗废物的自动回收，并且与医院信息系统对接，做到了药物配置过程的数字化、智能化，保护了工作人员的同时也减少了配药污染。”上海交通大学医学院附属仁济医院副院长张继东介绍道。
此外，仁济医院通过全过程信息化管理，将日间手术患者的门诊流程与住院流程无缝对接，对患者从入院登记到出院的各个环节进行全过程、全方位管理，引导患者有序治疗。张继东说，在信息系统中建立日间手术主刀医生资质管理，并在门诊医生工作站模块增加日间手术准入制度标准，如病种限制、手术限制等，与此同时，系统收集和积累了大量临床诊疗数据，也推动了日间手术疾病诊疗的研究。
金山区通过微信群实现双向转诊无缝式沟通；闵行区利用血糖信息化管理系统数据库适时给出血糖控制的建议；徐汇区打造全专云平台，发挥二级医院枢纽作用，为签约居民提供线上绿色通道；浦东区仁济医院实现患者电子病历的跨医院共享，居民的健康信息和数据被实时、准确、完整地记录，大大提升了医疗卫生的管理能力……上海借助信息化手段搭建各级医疗机构之间沟通交流的桥梁，通过医联体各医疗机构的医疗信息的共享，实现分级诊疗、双向转诊，检查、检验的集中诊断和结果互认。
据了解，目前上海市通过信息化优先转诊渠道，年内全市社区卫生服务中心累计向上级医院转诊超过80万人次，上级医院向社区转诊6.9万人次，及时和畅通的就诊体验，增强了医联体内部的“黏度”，为更深层的分级诊疗打下基础。上海市构建的“信息化医联体”，编织出居民健康保障的大网，构建出全流程的健康管理模式。
4.区域资源共享让专家近在家门口
“之前我一直去上海找专家看病，不仅挂号十分难，还要提前一天到上海住下，第二天凌晨四五点就去排队，看完病已经是下午了。”家住宁波的王女士说，现在，她从宁波开车到杭州湾新区，只要一个多小时就能看上来自上海仁济医院的专家号了，节省了大量的时间和精力。
位于浙江宁波杭州湾新区的上海交通大学医学院附属仁济医院宁波医院自今年年初开业以来，已经成为宁波北部高端医疗卫生中心，曾经像王女士一样舟车劳顿去上海看病的，如今都能轻松预约到上海专家看门诊、做手术。“以后同样在家门口就能预约仁济医院专家的还有江苏南通的居民”，张继东告诉调研组，仁济南通医院建成后，将从现有职能及临床、医技科室负责人中选派30—50名优秀医院管理和专家组成的团队到南通工作，共同做好医疗服务、学科建设、人才培养、科学研究等工作。
为推进优质资源向基层延伸，有效实现资源共享、区域联动、优势互补的作用，上海在长三角区域内建立起多个医联体、专科联盟。
依托复旦大学附属儿科医院、上海儿童医学中心、上海市儿童医院、新华医院、瑞金医院等三级医院，在全市构建了“东、南、西、北、中”五大“儿科医联体”。目前成员单位共86家，其中三级医院8家，二级医院15家，社区卫生服务中心63家。复旦儿科医联体还不断加强技术支撑和辐射，落实儿科医联体内服务质量安全同质化。截至2018年年底，稳步推广20余项儿科适宜技术，复旦儿科医联体内19家综合医院儿科门急诊就诊人数为124余万人次，较2017年下降9.26%，上海市南片区5区社区卫生服务中心儿科门诊量28余万人次，较2017年上涨9.87%，区域儿科医联体分级诊疗服务体系初显成效。
这种以“大专科”牵头的专科医联体在上海迅速铺开，妇产科、肿瘤专科等专科医联体也随之建立。如“妇产科专科医联体”是由复旦大学附属妇产科医院联合全市12家医院，形成的妇产科诊疗网络；“肿瘤防治专科医联体”是由复旦大学附属肿瘤医院与宝山、闵行、金山等区域合作，开展肿瘤筛查、随访、康复等工作，缓解远郊肿瘤患者“看病难”的医联体。同时，为带动区域医疗服务能力提升，上海展开跨省际的医疗合作，瑞金医院与全国各地28家医院建立合作关系，牵头成立全国首个血液专科医联体，将优质资源辐射全国。
5.关于上海医联体建设的思考
——医联体建设需强化顶层设计和制度保障，成为服务、责任、利益、管理共同体。上海市落实政府办医主体责任，充分发挥医保对医联体建设的支撑作用，完善人员保障和激励机制，建立医联体考核评价机制等。一系列的体制机制创新，为医联体建设提供了有力保障。从1.0到2.0，医联体的不断发展对各参与主体提出了更高要求。应进一步强化内部责任共担与利益共享，打通医联体内部各环节，医疗机构、医保、财政等多个部门形成合力，从上至下推动实现“人通”“财通”“医通”，要避免过度依赖行政命令，而是通过医联体内部财政支撑、激励机制、绩效分配等机制，激发医疗机构的内生动力，最终实现从“管治病”到“管健康”。
——通过分级诊疗，实现优质资源下沉和工作重心下移，提升基层医疗服务体系整体效能。上海通过分级诊疗，三级医院专家资源下沉，显著带动了二级医院、社区卫生中心医疗水平的提升，解决了医疗结构不合理、资源分布不均衡、基层卫生服务能力薄弱等问题。鉴于此，推动分级诊疗，需从完善医联体内协作机制，实现医疗资源共享入手，优化双向转诊机制。应建立双向转诊绿色通道，简化转诊流程，搭建起基层医院与三级医院各临床专科之间的桥梁，使群众能够便捷地享受大医院的优质医疗服务。同时，在医联体各级医疗机构开展科普知识讲座、义诊咨询等向社区居民宣传推广医联体及双向转诊模式，提高群众在基层医疗卫生机构的首诊率。
——医联体改革，重点是“联”，信息化技术让医院管理焕发出新的活力。调研组在上海看到HIS（医院信息系统）、EMRS（电子病历系统）、PACS等早已成为医院信息化管理最为关键的环节。而上海医联体改革通过输出技术、派出专家、开展规范化培训、搭建远程网络协作平台，开设区级医院示范门诊，以信息化的互联互通带动区级医院与三级医院在就诊流程、诊疗规范、医疗服务质量上的同质化。目前，为进一步做好“互联网+”医保管理、双向转诊绿色通道、医疗质量管理信息化，上海医联体积极探索智慧平台、大数据、人工智能等先进技术手段，让医联体内的医疗资源和信息贯通至患者末端，从被动接受患者求诊变为主动上门提供全方位全周期医疗和健康服务。
——跨区域组建专科联盟，是医联体的“高阶版”。上海以一所或多所三级医院特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成如儿科、妇产科、血液科、肿瘤等一批重点特色专科医联体，可以说是医联体的“高阶版”，在提升解决专科重大疾病救治能力的同时，通过深度对接，辐射和带动长三角区域内、区域间医疗服务能力提升，放大了优质医疗资源的整体效能，最终实现患者就医的同城化、同质化、便利化，不断提升群众就医获得感。
（作者：光明日报调研组 调研组成员：曹继军、赵婧、颜维琦、马姗姗、兰亚妮）
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