衰老无可逃避，但可以选择优雅地老去

    【圆桌对话】  

    嘉宾：

    郑秉文 全国政协委员、中国社会科学院世界社保研究中心主任

    王莉莉 中国老龄科研中心老龄经济与产业研究所副所长、研究员

    董克用 中国人民大学教授、中国养老金融50人论坛秘书长

    杨根来 北京社会管理职业学院教授、乐龄研究院院长、民政部政策理论研究基地负责人

    主持人：

    本报记者 俞海萍

    如果衰老无可逃避，请让我选择优雅地老去。

    人口日趋老龄化，正成为我国经济社会发展的一个阶段性特征。推动养老事业多元化多样化发展，积极应对人口老龄化，是适应经济发展新常态和全面建成小康社会的一项紧迫任务。党的十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。怎样真正让老年人实现老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安，为保障老年人的幸福生活提供中国智慧？我们今天邀请到了四位嘉宾，就如何发展中国的养老事业展开讨论。

一种老龄现象 势不可当

    记者：迈入新世纪，人口老龄化已经成为一种全球现象。这一现象给我国的社会发展，尤其是养老事业带来哪些影响和挑战？

    郑秉文：老龄化几乎对所有国家的影响都主要表现在三个方面。一是在技术创新等其他条件不变的情况下，人口规模呈绝对下降趋势，劳动供给不断减少，社会总产出受到影响；另一种是出生率开始下降，人口结构发生变化，劳动供给相对减少。有的国家是上述两种趋势并存，受到的影响相对更大。

    二是老年人口数量不断增加，甚至出现老龄少子化现象，社会资源配置结构随之发生变化。适老的社会基础设施支出和医疗卫生费用等很多支出项目占GDP比重不断加大，财政支出压力不断加大。

    三是由于劳动供给发生变化，在技术条件和劳动生产率不变的情况下，税收受到影响，进而影响到财政收入。在中国，尤其在目前经济下行压力不断加大的背景下，一方面财政收入面临巨大压力，另一方面养老金支出规模和适老社会基础设施的投入压力也不断加大，这两个方面的压力共同构成了一对矛盾。

    董克用：人口老龄化是经济社会发展、人民生活水平提高、医疗卫生条件改善的综合表现，是社会进步的必然结果。但人口老龄化的本质表现为人口结构的重大变化，由此会产生一系列经济和社会发展的难题。相比世界上其他国家，我国的人口老龄化问题更为严重，主要表现为老龄化速度快、持续时间长、小康已老等，具体表现为：

    一是养老金体系面临长期不可持续的风险。目前我国养老金体系以第一支柱公共养老金为主体，第二支柱职业养老金和第三支柱个人养老金覆盖人群极其有限。伴随着人口老龄化的不断加深以及人均预期寿命的延长，我国现行养老金体系的制度赡养率也将不断增加。如果保持现有的养老金制度不变，我国养老金体系将面临可持续性差的风险。

    二是养老服务面临人员供给多元和需求多元的双重压力。老龄化程度的加深往往伴随着高龄化、失能化，对各类养老服务需求也不断呈现出多元化趋势，但由于劳动力供给的不断减少，养老服务人员的有效保障将成为养老服务稳定供给的重大挑战。

    王莉莉：人口老龄化的快速发展对我国经济社会发展的影响是全面且持久的，比较突出的影响与挑战包括：一是在社会保障制度方面。随着人口老龄化进程的加快以及老年人口规模的不断提高，老年人口抚养比迅速提高。

    二是在老年人的健康、照护服务体系方面。伴随着城市化的进程以及家庭户规模的缩小，传统家庭养老的模式正在受到时代的冲击，需要政府、市场、家庭、社会等多元主体共同发挥作用，构建政府出台制度、保障基本，市场提供多样化产品与服务，社区给予平台支持，家庭给予精神慰藉与必要补充的多元支持体系。但从目前来看，各个主体功能的发挥都面临着许多现实问题，需要在老龄事业与产业的发展中逐步解决。

    三是老年人人力资源开发与社会参与方面。目前对于老年人力资源开发以及社会参与方面，还缺少相应的途径与措施，如何发挥老年人的人生价值，充分开发老年人力资源在积极应对人口老龄化方面的作用，仍然是一个亟待研究的重要课题。

    杨根来：人口老龄化给养老事业、老龄产业以及社会经济发展带来了巨大的影响和挑战，主要表现在：一是劳动力人口年龄结构老化，“421”的家庭结构下，劳动力的有效供给降低，2018年年末，我国60周岁及以上人数首次超过15周岁以下的人数。二是社会消费模式将发生根本性的变化，养老成本突增，用于老年人的公共支出将会增加，尤其是养老、医疗等社会保障的压力巨大。三是在建立为老社会服务体系方面，需要大量增加为老服务设施，健全为老服务体系压力巨大，家庭养老压力更大。四是急需增加的养老服务需求与不平衡、不充分的保障之间的矛盾凸显，解决大城市养老、农村养老问题，特别是中西部地区和老少边穷地区老龄化问题迫在眉睫。

    总之，人口老龄化将对我国的政治、经济、文化、社会等各个方面带来巨大的影响和挑战。以积极的姿态认识人口老龄化问题，以新的思路和理念解决人口老龄化问题，是一个重大课题。

三项基本服务 对症下药

    记者：对老年人来说，养老离不开疾病治疗、生活照料和康复护理这三项基本服务。目前我国有哪些完善老年社会保障制度的举措？主要还有哪些问题亟待解决？

    郑秉文：在这三项基本服务中，相对来说，疾病治疗的制度建设和覆盖范围有了很好的基础。医疗保险制度建立20多年来，基本实现了全覆盖，个人自费比例逐年降低，老百姓的负担逐年下降，建立大病保险之后，效果就更明显了。尤其是对贫困地区来说，近年来，精准扶贫的力度很大。去年我作为全国政协委员跟随全国政协调研小组去百色地区的三个深度贫困县调研，发现当地医疗救助的力度非常大，基本医疗、大病保险、医疗救助这三道防线做得很到位，财政兜底的力度是空前的。

    但是，生活照料和康复护理这两项相对来说是短板，急需补足。早在3年前，国家就在15个城市进行了长期护理保险试点，到今年6月27日正好是3周年。3年来，试点工作取得良好的进展，几十个城市进入了试点的行列。地方政府参与长期护理保险扩大试点范围的积极性很高，据我所知，仅河南省就有四五个城市表示愿意参加到今年的扩大试点中来。目前的情况是，在国家层面应为扩大试点积极作出安排，尽快对长期护理保险制度的几个基本原则作出框架性规定，免得参加的城市越多，时间越长，以后统一制度时就越困难，碎片化程度就越难遏制。20多年前养老保险制度在统一制度时就曾出现过类似情况，以致直到今天，旧有的试点痕迹依然存在，路径依赖的惯性很大，这个教训应该吸取。

    董克用：在我国人口快速老龄化的过程中，党和政府高度重视养老保障体系建设，各类政策文件密集出台，养老保障体系建设取得了积极进展，不断满足广大国民多元化、多样化的养老服务需求。总体来看，目前我国老年社会保障制度的举措包括以下几个方面：

    一是初步建立起以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，为满足不同群体不同养老方式需求提供了多元化的保障。

    二是老年医疗服务体系取得较好进展，各类各级老年病专科医院、设有老年科的综合医院、社区服务中心以及医养护一体化机构自愿联合构建的公益性医疗协作组织等进展迅速，使得老年人疾病治疗和康复护理更加便捷。

    三是各类特殊经济保障项目逐步推进，享受高龄补贴、护理补贴、养老服务补贴等各类经济保障的群体逐步增加，为其养老服务需求的保障提供了经济基础。

    但与此同时，我国养老保障体系还有许多方面需要改进：一是加强针对老年性疾病的预防、治疗、康复体系的建设，提高老年人针对各种老年病的医疗可及性，有效提高质量，降低费用；二是加强养老专业医疗与护理人员队伍建设，以提高专业养老机构的养老服务质量；三是养老服务的内容和项目应进一步丰富，以满足多元化的需求；四是进一步加强制度设计，例如开展针对老人的家庭签约医生制度、居家医疗护理制度、特别护理津贴制度等。

    王莉莉：近年来，我国不断完善老年社会保障制度，切实提高老年人的收入与保障水平。

    一是基本养老保险制度实现全覆盖。目前我国已经建立起来了覆盖所有人群的养老保险制度，养老保险的保障范围不断扩大。二是老年社会救助体系更加完善。以最低生活保障制度为主的社会救助体系，在保障低收入老年人家庭的生活质量方面发挥了巨大的作用。三是老年社会福利政策不断完善，国家积极推动各地政府建立高龄津贴、养老服务补贴以及养老护理补贴等制度，提升老年人的购买力和生活水平。

    目前存在的主要问题包括：一是老年人的整体收入水平依然较低，收入来源主要依靠养老保险，相对比较单一。二是长期护理保障制度依然处于试点阶段，对于保障老年人的康复护理需求，提高老年人服务购买能力的作用发挥依然较小。三是各种养老保险制度之间的转移接续问题依然突出，还需要进一步加强制度衔接与融合。

    杨根来：党的十八大以来，党中央十分重视养老服务和老龄产业发展，在指导思想上把养老作为民生观的主要内容，中央深改委（组）多次专题研究养老问题，养老已经成为党中央、国务院以及地方各级党政机关和社会普遍关心的热点问题。但是，由于中国养老问题自身特点，在养老服务中，还存在着诸如养老服务制度保障、政策落地、体系健全、产业升级、质量提升、消费引导、医养结合、人员激励以及家庭支持和代际关系等一系列问题，亟待破冰和破题。

    在完善老年社会保障制度方面，建议：一是进一步提高对养老和老龄工作的认识，用积极老龄观看待老年人和老龄社会，发挥市场的决定性作用和政府更加重要的作用；二是科学应用政策法规、财政税收、金融信贷、建设用地、消防安全、质量管理等多种手段，进一步激活养老服务市场；三是加大顶层设计，尽快制定国家应对人口老龄化中长期发展规划；四是加大互助式养老和对居家社区养老的持续投入，发挥子女在阶段性家庭养老方面的作用；五是建立城市和农村社区高龄困境老年家庭寻访制度，并提供看护服务、喘息服务；六是加快开展延迟退休年龄、发挥老年人力资源优势的探索。

多国先进经验 他山之石

    记者：在推进养老服务事业发展、应对人口老龄化问题方面，有哪些值得借鉴的国际经验和教训？

    董克用：在推进养老服务事业发展、应对人口老龄化问题方面国际上积累了一系列的经验，主要体现在服务保障和经济保障两个方面，这些经验值得我们借鉴，教训需要我们反思。

    在服务保障方面，一是注重日常生活自理能力测评，以此明确老年人不同层级的养老服务需求，这是制定养老服务计划的前提，也是对护理服务的一个评定标准，日本、美国等都通过非常成熟的量表测量老年人生活自理能力；二是依据不同群体需求，构建和完善老年人生活照料服务体系。对于处在相对健康阶段的老年人，社区和家庭发挥重要作用，如英国采取“社区内照顾”和“由社区照顾”两种方式，根据老年人的自理能力提供不同程度的专业性照顾。对于身体健康状况较差阶段的老年人，则根据不同需求提供差异化的服务，如日本通过介护保险，在根据自理能力测评明确介护等级后通过介护保险提供相应的服务。此外，还有国家，如美国探索时间银行的服务模式，即年轻人或身体状况好的低龄老人将参与公益服务的时间存进时间银行，当自己年老或有需要时就可以从中支取“被服务时间”，这在很大程度上也实现了服务资源的有效利用。

    在经济保障方面，主要表现为通过建立多元责任分担的养老金体系实现充足、可持续的养老金待遇。从发达国家改革实践看，凡成功实现公平性、充足性和可持续性的国家多实行多支柱的养老金体系。世界许多国家都纷纷建立起了多支柱的养老金体系，为国民提供多样化的养老收入供给，从其发展经验来看，体现雇主和个人责任的二三支柱养老金制度发挥着越来越重要的作用，而仅依赖单一支柱的国家如希腊和智利则从反面证明单一的养老金体系难以应对人口、经济和社会带来的多方面挑战。多支柱的养老金体系有助于保障国民年老时获得充足、可持续的养老金待遇，为获取相应的养老服务提供经济基础。

    王莉莉：面对汹涌而来的人口老龄化趋势，各国在完善政策制度、加强保障水平的同时，也积极发挥多元主体的作用，积极应对人口老龄化带来的机遇与挑战。主要的经验包括：一是完善的法律体系基础。如日本专门出台了《护理保险法》《老人福祉法》《老人保健法》《黄金计划》《新黄金计划》等。此外，还出台了专门针对人才培养的专项法律，特别是许多发达国家都有长期护理保险制度，为政府提供公共老龄服务、企业发展老龄服务市场、老年人享受各类老龄服务提供了一个良好的法律保障。

    二是充分发挥市场的资源配置作用。在完善的法律、政策、制度保障的基础上，清晰划分政府与市场的责任：政府主要提供基本保障与兜底服务，市场则用来解决老年人的个性化需求问题。这种分工明确的结果反映在老龄产业市场上则是丰富且精细化的产品与服务供给。

    三是有严格的监督管理体制。为了保证老龄服务与产品的质量，发达国家都有严格的监管制度。如英国，有专门负责评估、监督和管理养老服务机构的组织，其主要任务就是监督和管理服务机构的服务质量，确保服务机构能够根据老年人的需求提供相应的服务。

    四是有系统的专业化人才培养体系。日本从事护理服务的人员有十多类，包括：护理支援专员、护理福祉师、家庭访问护理员、社会福祉师、理学疗法师、作业疗法师、护士、药剂师、保健师等，每类人员都有不同的职责定位和资质要求，上岗前都需要接受相应的培训，取得相应的资格。另外日本还出台了专门针对人才培养的专项法律，美国的养老工作人员也有明确的分类和不同的要求，根据不同的岗位需要，都要经过规定时间的教育、培训与考试等，对人才的专业化程度要求较高。

    杨根来：他山之石，可以攻玉。不少国家和地区在养老服务方面有许多国际经验和教训可以借鉴。一是必须高度重视顶层设计、法制建设和标准规范建设，加快建立长期照护保障制度、统一的老年人能力评估制度以及完善的养老院质量管理制度和标准体系；二是必须高度重视设施建设的社区化、亲民化、小型化、多样化，大型养老社区CCRC未必尽然适应中国养老；三是必须高度重视为老服务人才培养和培训工作，完善为老服务人才激励政策和1+X职业技能等级证书制度，构建职业教育与培训体系；四是必须高度重视政府、社会、社区、家庭以及老年人作用的发挥，在发挥社会和市场作用的同时，不能让渡政府更加重要的责任和权力。

三种养老模式 道阻且长

    记者：怎样协调机构养老、居家养老和社区养老三种养老模式，构建“三位一体”养老服务体系？现实成效如何？

    郑秉文：居家、社区和机构这三种养老方式“三位一体”的含义是共同发展，缺一不可。从人数上讲，居家养老的是大多数，即使在发达国家，90%以上的老年人也是居家养老，在我国就更是如此了。但在现实中存在一种倾向，就是投入力度、政策导向上，更多关注的是养老机构的设置、养老社区的建立等，资本的流向更“偏爱”养老机构。对大多数居家养老的高龄群体来说，比如，过了80岁以后，失能和半失能的比例就陡然上升，急需登门服务的照料服务，否则就要拖累全家。在发达国家，居家养老登门服务的市场化程度很高，在美国有数家跨国公司，即使在国际金融危机期间，市场依然十分火爆，甚至2009年在巴西还开设了分公司。

    目前，我们应加大三方面的工作力度：一是加快推进长期护理保险的试点进程，将其作为基本公共服务项目之一。二是制定适当的政策导向，加大居家养老服务的供给侧结构性改革，采取一定的税收政策给予支持和鼓励，加大市场供给力度，满足不同层次的社会需求。三是将“社区养老”的概念“盘活”，赋予新的内涵。比如，鼓励社区提供居家养老服务，将居家养老与社区养老融合起来。2019年4月，国务院办公厅印发了《关于推进养老服务发展的意见》，首次提出了三种养老方式“融合发展”的概念，坐实了“三位一体”，大大增强了可操作性。

    董克用：居家养老、社区养老和机构养老分别是应对生命周期不同阶段、不同健康状况需求的养老服务体系安排，其中，居家养老和社区养老面对的是相对低龄、健康的老年群体，只需提供满足日常生活和娱乐的服务；而养老机构则通常面对的是相对高龄、身体健康状况稍差的老年人，还需要提供医疗、康复护理等更加专业化的服务。因此，需要配套不同的养老设施和人员满足不同的养老方式需求。

    “十一五”期间，我国提出“9073”的养老目标格局，即90％的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，7％的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，3％的老年人入住养老服务机构集中养老，其本质是鼓励更多的群体通过家庭和社区实现健康阶段的养老，到年老身体状况稍差时可以选择机构养老实现更加专业的护理和康复服务。因此需要通过健康生活方式（包括身体和心理）的引导，延长老年人健康生活的周期，实现更高品质的养老。

    目前来看，三位一体的养老格局中，居家养老和社区养老服务方式和内容相对单一、服务的专业化程度有限，难以满足居民多元化的需求，而机构养老则存在着定位偏差导致现有养老机构有效供给不足和实际需求旺盛的结构性矛盾。未来需要逐步加大社区养老服务的投入，建立和完善专业人员和志愿者相结合的社区养老服务人员队伍；同时要准确定位养老机构功能，明确公办养老机构的公益性职能，强化其在贫困老年人、失能失智老年人等特殊群体基本养老服务提供中的兜底作用，通过市场化导向鼓励民办养老机构开展公平市场竞争，引导其根据不同老年人的需求和收入能力，提供大众化、差异化、多层次的养老服务。

    王莉莉：目前我国正在构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的社会养老服务体系，包括加大政府的财政投入力度、提高政府的基本养老服务供给水平、加大对产业引导的支持政策等，目前已经取得了相当大的成效。特别是在基础养老服务设施建设方面，每千人老年人拥有养老床位数量已经达到30.9张。养老服务设施规模进一步加大，服务能力与服务水平不断提高，老年人的老龄服务需求得到了一定程度的满足。但就目前而言，在我国的社会养老服务体系中，依然面临着政府基本养老服务职能发挥不足、市场养老服务产品供需失衡、居家与社区养老服务明显滞后等突出问题，需要进一步加强政府保基本、兜底线的基本养老服务职能，继续扶持培养老龄服务市场的发展，并在社区层面创新居家与社区养老服务模式，更好地满足老年人的不同老龄服务需求。

    杨根来：养老服务模式的形成和发展有一个过程。当下中国养老主要有两种模式，一个是居家养老，大约占97%，第二种就是机构养老，大约占3%，社区只是发挥的平台依托的作用，难以作为养老模式。

    目前存在的问题，一是居家养老服务的基础地位和作用远没有发挥，对其缺乏足够重视，支持的政策体系尚未形成；二是社区养老方面，政府扮演了重要角色，建立了为数不少的服务设施，也发挥了积极作用，但是如何实现可持续发展和市场化运营、解决好养老服务“最后一公里”的问题还没有最佳答案；三是机构养老方面，公办机构的“兜底”和社会办养老机构“错位”发展问题没有很好解决，社会办机构的发展缺乏科学合理的空间规划，盲目跟风，设施高大上，床位空置率较高，机构盈利率较低，老百姓“住得好、住得起”的养老院还不太多。