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【把脉】
近年来，我国居民高血压患病率一直呈上升趋势，国家心血管病中心发布的《第五次全国高血压控制状况调查》显示，我国高血压患病率为23.2%，这意味着，我国超过2.5亿人是高血压患者。然而，面对庞大的患者群，高血压的控制率却非常不乐观。中国开展的首个大规模心血管病人群筛查项目“百万人群项目”研究结果显示，我国高血压患者的控制达标率仅为5.6%。一项分析了全国3362家社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室的数据的研究显示，我国8%的基层医疗卫生机构没有任何降压药物，配备所有四类降压药物的医疗机构只占34%，其中西部地区机构和村卫生室的药物可及性更差。
笔者认为，我国高血压控制达标率低的现状由以下六个原因导致：一是碎片化管理，放任自流的就医方式，导致大部分高血压患者处在不规范、不连续的状态。二是基层诊疗能力、服务能力不足，医疗资源配置不足，社区医院承担着基本医疗、预防免疫、妇幼保健等繁重的任务，无暇顾及慢病的管理。三是农村高血压筛查、防治、管理工作薄弱。四是临床医学的分科过细，不利于对高血压病患者进行综合防治。五是依从性差，患者的健康意识亟待加强。六是治疗方案不合理，比如联合用药比例低，单片复方制剂使用率低。
在国家心血管病中心此前启动的“中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP）”中，已经通过更为有效的管理方式，将高血压控制达标率提升到了90.6%。为了更好地推广高血压病防治技术、治疗的规范化和质量控制，2017年11月，由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院共同发起的“国家心血管病中心高血压专病医联体”启动，其核心就是要通过一个体系，将这一管理模式落实到基层。国家级、省级、地市级、社区四级协作体系，正是根据高血压管理的问题和现状设计的整体架构，以实现区域医疗资源共享、专业诊疗资质和基层疾病与健康管理业务能力提升。截至2018年11月30日，已有2723家医疗机构参与，超过15000名高血压专病医生和全科医生成为医联体认证成员。在该高血压专病医联体整体规划中，国家级层面以国家心血管病中心牵头，近50名国家级高血压专家组成医联体理事会，主要承担高血压防治领域的标准制定、全国高血压中心认证，并协助相关部门制定慢病防控政策；省级中心主要负责统筹省级区域高血压防控诊疗资源；地市级分中心主要协助双向转诊及基层的专业指导和技术支持；社区成员单位则致力于提供更为专业和高效的慢病健康管理服务。另外，高血压专病医联体的创新之处，不仅是成立了一个覆盖全国的高血压专病协作管理网络，还搭建起一个全国最大的高血压专科医生在线平台——高血压大夫App。线上平台的辅助，形成了医疗机构与社区卫生中心，专科医生、全科医生和患者协作的慢病管理模式。“一个签约医生+统一线上协作平台”的STEP模式，可帮助每一位患者实现高血压的有效控制。
基于高血压专病医联体的成功启动，预计在三年内，平台将覆盖全国3.5万高血压专病医生，赋能1万家基层医疗服务机构。在国家心血管病中心的支持下，我们还将继续推动更多慢病专病医联体的建设。此外，基于国家卫健委“高血压先行，三高共管”的指导意见，2019年，将针对高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，建立专病医联体。未来，慢病医联体服务体系将充分与行业整合，为慢病患者提供更为全面的个性化服务。
（作者：蔡军，系中国中医科学院阜外医院高血压中心主任、国家心血管病中心高血压专病医联体理事长）
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