小心感冒诱发暴发性心肌炎

    【聊健康】  

    暴发性心肌炎是最为凶险的心血管危重症之一，常侵袭青壮年。由于该病的临床表现与感冒相似，因此很多人最初都以为只是患上了感冒，即使发现了心脏损害，其表现也与心肌梗死非常相似，极易漏诊、误诊。临床中，相当一部分患者还没有诊断清楚就死亡了。即便诊断清楚了，由于国际上缺乏对该病的深入研究和认识，也没有行之有效的治疗方法，这也导致了该病的死亡率高达50%以上。也正是因为这样，攻克这一疾病，无论是对家庭还是社会都意义重大。

    冬季是暴发性心肌炎发病较多的季节，有时候，一场感冒就可能诱发，亟须引起重视。生活中，一旦出现感冒症状，合并明显的乏力、气促、胸闷等症状，应立即就诊，以免耽误病情。

1.暴发性心肌炎极易误诊漏诊

    暴发性心肌炎是一种病毒感染引发的极其凶险的心血管急危重症，也是心肌炎中最危重的类型。该病的特点是起病急骤，患者随之很快会出现心脏衰竭或者严重心律失常，并可伴有肺、肝脏、肾脏等多个脏器功能衰竭。该病在短时间内就会产生暴发性的心脏损害，且不能及时代偿心肺功能。

    由于暴发性心肌炎发病时很像感冒，表现为发热、乏力、不思饮食等不适，之后会出现心脏受损的表现，表现为气短或胸闷、胸痛，且心电图酷似心梗，因此经常会被误诊为心梗。直到现在，业内普遍认为暴发性心肌炎的发病率不高甚至极其罕见，国内也仅有个例报道。

    事实上，这其中部分原因是人们对暴发性心肌炎的认识不足，使得漏诊和误诊频现，相当一部分患者没能得到正确诊断。如果误诊为心梗，这两种疾病是完全不同的救治程序，后果不堪设想。加之该病患者病情发展迅速，很多患者还没能诊断清楚就已经死亡，而死亡患者多数也没有再进行进一步检查，也就是进行尸检，因此无法判断是否为暴发性心肌炎所致。所以，暴发性心肌炎的实际发病率可能被严重低估。在同济医院这样的大型综合医院，每年的确诊人数在50例至60例，由此推测，我国每年发病人数不少于2万至3万例。

2.50岁以下青壮年是高发人群

    暴发性心肌炎的病因包括病毒感染性、自身免疫疾病性和毒素/药物性三类，其中病毒感染性最为常见。致病病毒种类非常广泛，包括流感及副流感病毒、细小病毒、各种肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒，甚至肝炎病毒、艾滋病病毒也有报道致病。

    就病毒性暴发性心肌炎而言，患者临床上表现为在2～5天不等的前期感染症状，比如轻重不等的发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻，之后迅速出现心肌受损表现如气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等。

    由于长期过度劳累、过度运动而导致自身免疫力下降，50岁以下的青壮年是暴发性心肌炎的高发人群，约占到心脏猝死人数的70%，且有明显增长趋势。

    很多人会疑惑：为何青壮年人群更容易“中招”？这是因为相比老人、儿童而言，青壮年人群的自身免疫力更强，当受到病毒侵犯时，自身的防御系统在清除病毒的同时，也损伤自身的心肌细胞。在临床中，最常见的暴发性心肌炎多由“感冒”诱发，当受到病毒侵犯时，自身的防御系统会本能地“反攻”，在清除病毒的同时，也损伤自身的心肌细胞。当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力不思饮食，继而出现心脏受损的症状如胸闷、气短、憋气等，然后迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测心肌肌钙蛋白和NT-proBNP显著增高，显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断为暴发性心肌炎。

3.传统治疗救治成功率非常低

    暴发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。心电图检测可见许多患者非常类似急性心肌梗死表现，这时应立即通过冠状动脉造影迅速鉴别。遗憾的是，许多病人由于没有及时做冠状动脉造影而被误诊为急性心肌梗死，耽误了治疗。即使是诊断清楚了，也没有非常行之有效的方法治疗。

    以往，国内医院对暴发性心肌炎的治疗都是参照西方治疗经验，但对于暴发性心肌炎，西方的治疗经验并没有收到很好的效果。

    按照传统经验，对于确诊了暴发性心肌炎的病人，由于其心脏的泵功能衰竭，需要使用大量的升高血压和增强心脏收缩力的药物来维持血压水平。在强心和升压治疗无效或情况急转直下后，才开始用循环支持等高级别治疗。奇怪的是，按此治疗的结果是救治成功率非常低，医生只能眼睁睁地看着病人全身多器官衰竭而死。不仅仅中国医生是这样，西方的大医院也是如此。尽管欧美国家的医院具备最先进的医疗条件，但在暴发性心肌炎的诊断和救治中，基本还是按照传统理念治疗，其结果是病人到了使用强心、升血压治疗不能维持时就进行心脏移植，但实际情况是发病紧急、供体短缺，能够接受移植的病人极其有限。后经研究发现，以往的治疗有如“病马加鞭”，使原本已经严重受损的心脏雪上加霜，其结果是救治成功率非常低，甚至加重病人的心脏负担。因而，寻找新的有效的救治方案迫在眉睫。

4.综合救治方案破解医学难题

    临床中，我曾遇到过一个印象深刻的病例：一名29岁的女患者，从其他医院转诊到同济，患者发病时血压很低，之前的医院给了大剂量升压药物，将血压维持在120毫米汞柱左右。结果这个患者入院后，升高血压的药物需求剂量越来越大，但心脏的情况却越来越糟。

    患者的心脏已经精疲力竭，强行启动不仅更加不堪重负，而且加速“宕机”。这些病例提示我们，暴发性心肌炎患者血压降低，是由于心脏的泵功能衰竭所致，因此不宜大剂量使用升压药。

    2014年，我在同济医院心血管科成立了“暴发性心肌炎救治”的攻坚团队，踏上了寻找新的有效救治方案的道路。在大量研究论证的基础上，我们提出了“让受损伤的心脏休息、用生命支持设备部分替代它的工作，同时促进炎症康复”的理念。我们反其道而行之，给病人用了心脏支持装置，让病人心脏彻底休息。我们还终结了糖皮质激素是否适宜用于暴发性心肌炎病人的争议，在暴发性心肌炎病人中积极使用免疫调节治疗，包括使用足够剂量的糖皮质激素和大剂量免疫球蛋白以缓解心肌炎症和过度的免疫反应。此外，发现了神经氨酸酶抑制剂的抗病毒之外的心肌保护作用及其机制。在以上核心理念的指导下，这套方案奏效了。此后，通过不断总结新的治疗方法下暴发性心肌炎患者的临床疗效和转归，并结合暴发性心肌炎的病理和病理生理特点、文献报道资料，我们与国内多名专家研究讨论制定治疗方案，最终提出了“以生命支持为依托的综合救治方案”。该方案以“尽一切可能降低患者心脏负荷”为基本原则，主要内容包括严密的监护、护理、绝对卧床休息和液体管理；积极生命支持治疗，包括循环支持（使用主动脉内球囊反搏和腔静脉—主动脉体外膜肺氧合），呼吸支持（机械通气）；免疫调节治疗，包括使用足量糖皮质激素和静脉免疫球蛋白；抗病毒治疗和连续肾替代治疗易清除炎症因子。在规范执行这一方案后，暴发性心肌炎患者救治效果大幅提升，死亡率从50%以上降至5%。自此，有效破解了暴发性心肌炎这一世界医学难题。

    需要强调的是，暴发性心肌炎进展迅速，救治机会稍纵即逝。因此，及早确诊、尽早治疗是逆转暴发性心肌炎的关键。

    （作者：汪道文，系华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系主任兼心内科主任）